《 养生&防病 》 健康微刊108期
I导读：近年来，随着当今生活环境的逐渐变化，小儿湿疹在临床中已越来越常见。据统计，湿疹在发达国家儿童中流行率高达30%，在发展中国家湿疹的流行率也有增高的趋势。小儿湿疹患儿以1岁以下居多，春夏季发病偏多，体胖者多发，部位以头面部居多，也可发于全身各个部位，如皮肤褶皱处、四肢、头面、躯干等，临床常表现为红斑、水疱、瘙痒、糜烂。湿疹分为急性和慢性期，急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔鲜样变为主。此病预后情况各异，部分患者遗留皮肤粗糙、发暗、增厚、瘢痕等，常反复发作，病程从数月至
数年不等，是临床上难以根治或速愈的皮肤病，严重影响患儿的身心健康。
王耀峰论治小儿湿疹心悟
王耀峰主任医师，江苏省中医药学会儿科专业委员会常务委员，曾获省、市科技成果奖数次，王师在治疗小儿湿疹上有独到见解，且临床效果显著。笔者有幸学其门下，通过王师的言传身教，谆谆教诲，临证心得略得一二。现仅将其治疗小儿湿疹的经验介绍如下。
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病因病机
先天因素：王师认为，小儿湿疹尤其是婴幼儿湿疹，大抵与其母体相关。从后天因素看，与湿热和风邪关系最为密切，临床最常表现为湿热夹风的证候特点。而引发因素又与后天脾胃失调、内热久积息息相关，气候、季节、地域居住环境等是重要影响因素。湿疹患儿接触外邪的机会尚少，大多与其先天禀赋有关。此类患儿的母亲大多喜食辛辣刺激、荤腥海鲜等，或是长期内外因素形成了内热体质，体内长期蕴蒸形成胎毒、内风，故患儿出生后易出现湿疹。
外感湿热夹风：王师强调湿为阴邪，湿性黏滞，缠绵难愈，一旦郁于肌表，阻遏阳气，则气血不能正常达于外而固护肌表，反以相互搏结郁于肌表发为湿疹。湿疹往往病程较长，缠绵不愈，逢阴雨湿热天气加重，创面常有潮湿或者流黄水等，与湿邪特点相符。热邪具有易生疮疡，易生风动血，易耗津伤液等特点。古代称湿疹为“湿疮”，可见湿疹本身也是一种特殊的疮疡。湿疹往往伴有红疹斑块，甚则糜烂，而热邪易加速血行，甚至灼伤血络，血溢脉外使皮肤表现为斑疹、肿块甚则溃烂，这正是湿疹的不同表现类型。湿疹常常发病迅速，却缠绵反复难以速愈，久则伤津耗液使创面干燥，皮肤粗硬留癣而成干性湿疹，这与久热伤阴和湿气阻碍气血津液运行均不谋而合。然而湿邪为长夏主气，夏秋之交，天气尚热，湿热熏蒸使水气上蒸，湿气最盛，故湿邪往往合并热邪以湿热之邪的形式侵袭人体。从上述看来，湿疹与外感湿热之邪有密切的相关性。
另外王师认为小儿脾常不足，加之小儿常常饥饱不分，或偏嗜油炸快餐类等动火之品或喂养过度，使其脾胃负担过度，往往不能及时运化吸收，久则内湿由生，蕴而化热；内有湿热之邪，更易感受外界之湿热之邪，遂发为湿疹。袁安香等在研究质体质类型对小儿湿疹证型的影响时发现，小儿湿疹证型中湿热并重证占比最高，且痰湿体质最易患此疾。古人云“风盛则痒”，无风不作痒。风邪易行而无定处，此起彼伏、变化多端。湿疹往往伴有瘙痒，位置多变、游移不定、急缓无常等特点，与风邪相符。风邪易袭阳位，而湿疹常常以头面部等阳经穴位密集的部位居多。而风邪一般不单独致病，所谓风为百病之长，湿、热、寒、燥等邪气常常依附于风邪而侵袭人体。根据小儿湿疹发病特点可知，外风和湿热之邪合而为淫，多形成湿热夹风证型。
内有食积化热：小儿属“纯阳之体”，且“阳常有余、阴常不足”。《宣明方论·小儿门》 云：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”。小儿阴气相对衰弱，阳气相对旺盛，本身偏热性体质居多，故小儿疾病多表现为热证。明代万全首次提出“小儿体质少阳”之说，也强调小儿阳气偏盛，易呈热性体质。王睿等研究指出小儿湿疹治疗应注意辅佐消食通便法，消除食积内热，减少或防止疾病发生。王师强调，外感之邪固然重要，但若小儿体质平和，阴阳平衡，湿疹亦不易发生。王师指出，现代小儿有食积倾向者甚多，内热多重。在临证辨证中，食积化热的病机不容忽视。小儿易内火旺盛，形成偏热性体质，极易与外感湿热之邪或者风邪相合，且内热旺盛的患儿血行迅速或者气血壅滞，毛细血管脆性更大，亦可诱发小儿湿疹。
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遣方用药
基于对小儿湿疹病因病机的独特见解，王师对治疗此疾有着自己的治疗思路。王师指出其治疗原则：清热利湿消风，运脾消积导滞。
脾虚明显者加以健脾助运，血热明显者加以清热凉血，阴虚津亏者加以滋阴益气，久病留瘀者加以活血散瘀。
王师常用药物有：荆芥、防风、蝉蜕、白蒺藜、地肤子、白鲜皮、泽泻、茯苓、车前子、连翘、黄芩、野菊花、忍冬藤、徐长卿、紫草、赤芍、丹参、苍术、木香、生山楂、六神曲等。
王师常用的四大祛风主药为：荆芥、防风、蝉蜕、白蒺藜，对湿疹、风疹、瘾疹均有效。白鲜皮、地肤子为王师惯用的药对，清热利湿止痒，能清除皮肤之中湿热与风邪而止痒，对治疗湿疹伴瘙痒者效果甚佳 。
清热利湿常用配伍，泽泻、茯苓、车前子、黄芩、连翘、野菊花既不迅猛，也不过于轻浅，力道恰到好处。祛风除湿通络辅助用药忍冬藤、徐长卿。紫草、赤芍、丹参凉血活血，除气血之壅滞或病久之血瘀。
苍术、木香、生山楂、六神曲运脾消积导滞，脾胃气机条畅、积除则热无以生。
有明显脾虚症状者加用山药、白术等；血热明显者加虎杖、玄参、水牛角等；有阴虚症状者适当加用麦冬、白芍、北沙参等；湿热重者加用黄柏、生薏仁、茵陈等；血瘀明显者加用虎杖、茜草等。随症加减。对于婴幼儿湿疹，王师常用羚羊角粉，冲服，每获佳效。羚羊角既可以清热解毒，又可以止痉熄风，对于内风、胎毒尤其适合，临床运用疗效也充分证明。
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典型案例
金某某，女，8岁，2017年8月16日初诊。患湿疹反复不愈2年，曾于南京皮肤病研究所诊断为“小儿顽固性湿疹”，间断使用西药 口服加外用，效果均不显。症见患儿脸部分散性红斑，表面稍潮湿，四肢尤其以双肘窝、腕横纹、双前臂、小腿伸侧及脚踝处大片红斑，轻度瘙痒，表面有挠痕，少许结痂，部分渗出，有少量皮屑。纳呆，二便尚调，舌边尖红、苔薄黄，脉滑略数。拟清热利湿，消导助运之法。药用：茯苓、泽泻、车前子、六一散、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦六神曲、熟薏仁、枳壳各10 g，制苍术、陈皮、青皮各6 g，鸡内金5 g。7剂，每日1剂，水煎服次。
8月20日二诊：诸症稍有改善，湿疹表现稍平稳，纳少，二便调，舌质红、苔薄黄，脉弦滑偏数。患儿久病化热入血且久病成瘀，上方去六一散、青皮，加丹皮6 g，赤芍、徐长卿各10 g，10剂。
9月2日三诊：诸症较前均有改善，7剂。
9年9日四诊：湿疹进一步缓解，纳少，二便调，时有口臭，舌边红、舌苔薄黄。患儿急性期已过，拟健运消导，利湿和中。药用：茯苓、泽泻、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦六神曲、生薏仁、六一散、白术各10g，陈皮、川黄柏、制苍术、地肤子各6 g。7剂。并嘱咐其避免日晒及剧烈运动。
9月16日五诊：纳食较前见增，二便尚调，面黄形瘦，舌边红、苔薄白。拟健脾助运，和中开胃。药用：太子参、茯苓、白术、炒谷芽、炒麦芽、白扁豆各10 g，枳壳、木香、青皮、陈皮、炒苍术各6 g，鸡内金、炙甘草各5 g。7剂。
9月23日六诊：诸症见改善，饮水量见增，二便尚调，舌边红、苔薄白。五诊方去白扁豆，加麦冬6g，7剂。
9月29日七诊：纳食稍有增加，双臂、小腿部分湿疹复发，二便尚调，舌边尖红、苔薄黄。药用：茯苓、泽泻、防风、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦六神曲、六一散、生薏仁、白术各10 g，制苍术、陈皮、地肤子、川黄柏、青皮各6 g。7剂。
10月14日八诊：湿疹少许渗出，时时作痒，纳食偏少，二便尚调，舌质边红，苔薄黄。久病入络，久病留瘀，故原法上加以活血凉血祛瘀。药用：茯苓、泽泻、车前子、丹皮、地肤子、徐长卿、六一散、白芍各10 g，防风、赤芍、川黄柏、紫草各6 g。7剂。
10月21日九诊：皮肤红斑、渗出明显好转，稍有痒感，大便不实，纳尚可，舌边红、苔薄白。拟原法进行，上方去丹皮、紫草、赤芍，加枳壳、当归各6 g，通草5 g。7剂。
10月28日十诊：湿疹明显消退，手腕、肘横纹、小腿部分留有淡红色印记，无渗出，无皮屑。拟予玉屏风颗粒，王氏保赤丸巩固两周，嘱其注意调护。
随访近2年，皮肤基本很少出现皮疹，偶尔湿疹起很轻微，且不服药能自愈。
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体会
王耀峰教授从小儿湿疹致病特点等方面着手，探讨小儿湿疹的起因发病，用药规律。王师指出小儿湿疹尤其是年幼者，大多与母体遗于小儿之先天禀赋有关，其次是以外感风湿热邪、脾胃虚弱为主。
但在实际临床实践中，王师发现小儿湿疹还与后天内热的形成关系甚密，并强调湿热夹风、食积化热是小儿湿疹最重要的病机。
治疗上王师常用清热利湿消风、运脾消积导滞法。脾虚明显者加以健脾助运，血热明显者加以清热凉血，阴虚津亏者加以滋阴益气，久病留瘀者加以活血散瘀。对于小儿湿疹的辨证论治，各医家一般将其分为风邪偏盛型、湿热内蕴型、病久血瘀型、血虚风燥型、脾虚失运型等。用药分类大致为疏散外风类、平熄内风类、清热燥湿类、凉血活血类、养血润燥类、健脾助运类等。
王师对此病的看法与其他医家有大同也有小异。王师认为除先天禀赋外，湿热夹风为小儿湿疹最常见也是最典型的证型；内热旺盛为自身易感因素，往往责之于食积化热，与脾胃关系密切；外界危险因素包括气候、地域、季节、居住环境等，常接触湿气风邪流行的环境，更易罹患湿疹且病更难速愈。
治疗上，王师注重风邪和湿热之邪，拟用清热利湿消风治法，运脾消积导滞并用。随症加减。除此之外，王师更加注重体质调节和日常调护。王师主张在小儿发病之前，从调节阴阳寒热，改善小儿特禀质入手，损其有余而补其不足。而内热不是空穴来风，对于小儿湿疹，尤其是急性湿疹，王师重视清内火、健脾运、消食积、导郁热，使得脾运得健，则食积无以成、化热无源，内湿无以生、无从蕴热。
调护上注意饮食搭配、加大水果蔬菜的比例，切忌过饱，少食多餐，适当沐浴阳光，加强锻炼，增强预防和抗病能力。平素尽量远离过于潮湿地带，居住地注意通风干燥，在湿疹多发季节应更加注意提前防护，防微杜渐。
山 西 中 医 2019 年10 月第35 卷第10 期
