便血的孩子
上周看门诊，进来一家人，他们来自江苏省某市。这家人神色慌张，说能不能先给他家小毅看看，说大便有血。
大便有血一般不用惊慌，除非是大出血。他们焦急的样子让我感到疑惑。
大便出血的原因有哪些？
外科原因：
常见的原因有肛裂、痔疮、肠息肉、肠套叠。
不常见原因有麦克尔憩室、肠重复畸形、小肠血管瘤等。
内科原因：
常见的原因有细菌性肠炎、过敏性肠炎、消化道溃疡。坏死性小肠炎、肠道寄生虫病。
不常见的原因的有炎症性肠病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症等。
我被吓到了
小毅爸爸打开孩子的尿不湿，哎呀!不是我想象的血丝，而是一大滩鲜血，出了好多血。
小毅的爸爸说，两周前，小毅突然出现便血的症状，颜色呈果酱样。
当地妇女儿童医院儿科医生为了帮小毅诊断清楚，做了一系列检查。
凝血功能检测、腹部B超、CT等检查下来，均没有发现异常。
外科也看了小毅的菊花，排除了肛裂、痔疮。
第2天，小毅又拉了一滩血，呈暗红色。小毅父母赶紧又去了当地市妇女儿童医院。化验血常规发现，血红蛋白只有40g/L(正常值120-160g/L）。门诊医生把小毅收入院，输了1个单位红细胞和止血，又做了异常胃黏膜同位素显像，结果是阴性的，排除了麦克尔憩室。
两周后晚上，小毅又出现便血了。当地医院医生没招了，建议他们到上级医院做个肠镜看看。小毅爸爸听人说万源路的复旦儿科医院非常有名，连夜赶到上海来了，碰巧约了我的号。
我抬头看去，小毅不哭不闹，笑嘻嘻的，比诊室里所有人都淡定。
我脑海中搜集便血的各种疾病的诊断与鉴别，想编织一个网，把小毅便血的原因找出来。小毅一家非常信任我，我也非常愿意竭尽全力帮助他们。
半小时后，检查结果出来了，大便里面都是红细胞。凝血功能正常，这便血与血液系统没有关系。大便里面没有白细胞，也不是细菌性肠炎。B超显示没有肠套叠，拉血不是肠套叠引起的。
那到底是什么病呢？我陷入深深的沉思。
原来是这个病
第二天一大早，小毅一家就在我诊室门口守株待兔了。小毅这回精神有点不好，面色苍白。他爸爸说，昨天晚上又拉了几次血便，现在血色素已经8克多了。
小毅需要继续补液止血，去重症观察室。安顿好他们之后，我把我的联系方式告诉小毅爸爸，让他们有事立即联系我。
下午手机响了，是同位素室的好兄弟吴医生打来的，他问我是不是给一个叫小毅的孩子开了检查，说诊断结果出来了，是麦克尔憩室。
在这里需要给我们医院同位素室同事点个赞，许多患便血的小孩，在外地其他医院检查不出来的，但在我们医院同位素室就能够诊断。
红色圈圈为异常胃黏膜，便血的罪魁祸首
小毅也不用做肠镜了，我把他转到普外科同事那里，做了微创治疗。
麦克尔憩室
麦克尔憩室是一种先天性消化道畸形，Meckel首先发现了这个病，所以用他的名字来命名。这个病发生率约1%-3%，男女比例为3∶1，绝大多数患者终生无症状。
胚胎发育过程中如果卵黄管脐端闭合消失，而回肠端未闭合，与回肠相通，则形成麦克尔憩室。
临床症状表现为：
1. 无痛性便血，果酱样大便，有时黑色大便，严重时出现贫血、异位胃粘膜的麦克尔憩室通常与出血有关，憩室中异位胃粘膜分泌酸导致小肠溃疡引起的。
2. 肠梗阻、急性憩室炎，会出现腹痛、呕吐等症状，容易被认为是阑尾炎。
3. 麦克尔憩室内除了有异常胃黏膜，还有异常的肠粘膜、胰腺组织等形式。含有异位胰腺的麦克尔憩室有时也会便血，由于异位胰腺粘膜下层血管的破坏引起的，99Tm同位素扫描发现不了。胶囊内镜和超声内镜在诊断其异位胃黏膜之外的麦克尔憩室有所帮助。
胶囊内镜发现巨大占位病变，手术证实是含异位胰腺的麦克尔憩室
如何诊断麦克尔憩室
1. 首选99Tm同位素扫描，安全快速有效。
2. 其次是胶囊内镜。在急性出血期，有的麦克尔憩室是同位素扫描发现不了的，我们科有胶囊内镜这个神器，可以探视到麦克尔憩室。
看看下面这个图，红圈圈标记的就是麦克尔憩室
黄哥去年撰写了一篇论文，关键词就是10余例胶囊内镜发现的麦克尔憩室，该文即将在国际胃肠病学术期刊上发表。此处需要有掌声！
3. 再次做腹部增强CT、腹部B超、钡餐或钡剂灌肠。
4. 最后是诊断金标准：手术开刀切下异常粘膜组织，通过显微镜病理确诊。
过了1周，小毅爸爸给我发消息，说孩子已经康复出院了。
我真为孩子感到高兴！
参考文献
1.Wu H, et al. Reconsideration of the primary and secondary diagnostic criteria of Meckel's diverticulum scintigraphy. A study of 93 confirmed cases. Hell J Nucl Med. 2017;20(1):11‐16.
2.Krstic SN, et al Capsule endoscopy is useful diagnostic tool for diagnosing Meckel's diverticulum. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(6):702‐707.
3.Xiao WD, et al. Heterotopic pancreas within Meckel's diverticulum with obscure then massive gastrointestinal bleeding in a 12-year-old child: case report and review of the literature. J Int Med Res. 2009;37(3):967‐972.
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黄志恒，复旦大学附属儿科医院消化科副主任医师，儿科学博士。儿科医院进食障碍与炎症性肠病MDT专家组成员，擅长小儿腹泻、便秘、牛奶蛋白过敏、消化不良、炎症性肠病等消化系统疾病。由于对自身医疗水平的精益求精，对患儿及家属热情、耐心，深受广大患儿家属的信赖好评，目前已经诊治病人数上万人次，积累了大量的临床经验。
