功能性消化不良治疗 刘建平治疗功能性消化不良经验

功能性消化不良包括由胃、十二指肠功能紊乱引起的一系列功能性胃病，指临床上超过 1个月或在 12 个月中累计超过 12 周的，有食欲不振、腹胀、腹痛、腹部烧灼感、食后饱胀、早饱等表现的，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。我国流行病学调查发现，FD 患者占消化科门诊患者的 50% 左右，具有病程长、易反复的特点。随着年对本病的深入研究，中医学对 FD 的病因病机也有了更深的认识。乔艳丹等认为 FD 病位在胃，涉及肝脾，多因七情内伤、饮食不节、劳倦导致肝失疏泄、脾胃虚弱，中焦气机升降失常，病机是肝郁气滞、脾运失职、胃失通降。廖建良认为 FD 的中医病因病机主要包括饮食不节、脾胃虚弱、情志失调、寒热错杂等，一般为气机阻滞，或为中焦不利，或为阴阳失调。董建华院士认为 FD 的病位在肝、脾、胃三脏，多由外邪及情志内伤引起，肝郁、脾虚及胃气不降为FD 的病机关键，三者相互影响，共同导致消化不良症状的产生。李乾构等认为 FD 的病因主要是由于情志所伤和饱食不节，脾虚为本，食滞、痰湿、气滞、血瘀等邪实为标。刘教授通过多年临床经验总结，认为 FD 的发病与肝、脾、胃密切相关，同时与心相关，其基本病机为中焦气机不利，升降失常。现将其治疗 FD 的经验总结如下。

刘教授认为本病虽病位在胃，但脾胃互为表里，位于中焦，共为后天之本、气血生化之源，是气机升降之枢纽，因此胃病常可及脾，脾病常可触胃，见脾胃同病，病机为脾之运化功能失职，胃之受纳功能失司，中焦气机紊乱而发为 FD。《格致余论》载:“湿者土浊之气，……湿气熏蒸，清道不通，沉重而不爽利。”《温病条辨·湿温》中提到:“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下。”《兰室秘藏·中满腹胀》载:“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”刘教授十分重视脾胃同治，对于脾胃同病者，分别拟定了健脾和胃法、补脾和胃法及醒脾和胃法 3 种治疗大法。脾胃同属中焦，脾气主升，胃气主降，共统中焦气机之升降，故合而治之，事半功倍。健脾和胃法适用于脾胃不和证，常用中药包括茯苓、白术、陈皮、半夏、砂仁等;补脾和胃法适用于脾胃虚弱证，常用中药包括党参、黄芪、太子参、山药、芡实、莲子等;醒脾和胃法适用于湿阻中焦、脾胃受困证，常用中药包括藿香、佩兰、白豆蔻、厚朴、砂仁。其中常用药对包括茯苓与陈皮，茯苓长于健脾渗湿而止泻，归脾、心、肺、肾经;陈皮健脾理气兼化痰，归脾、肺经，两者相使为用，共奏健运脾胃之功。党参与陈皮，党参长于补脾兼养血，归脾、肺经;陈皮善于健脾兼理气，两者合用使补而不滞，共奏补脾和胃之力。藿香、佩兰与厚朴，藿香、佩兰芳香化湿，同归脾、胃、肺经，醒脾开胃;厚朴归脾、胃、肺、大肠经，下气除满，三药合用，使脾气得芳香而健运，胃气得苦降而通顺。

肝主疏泄，以调畅气机为主，同时协调脾胃升降，胆主分泌胆汁，使其正常输于肠道，从而促进脾胃对食物的消化及对精微的吸收及输布。《血证论·脏腑病机论》载:“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”肝失疏泄，气机郁滞，克于脾土，致脾失健运;或肝气犯胃，胃失和降，累及脾胃，而致本病。《景岳全书·痞满》载:“怒气暴伤，肝气未平而痞。”《金匮要略》载:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”刘教授从肝脾同治角度拟定疏肝健脾法、疏肝和胃法和清肝泻胃法。疏肝健脾法适用于肝郁脾虚之证，常用中药包括柴胡、白芍、白术、茯苓、枳实、木香、炒麦芽、甘草。疏肝和胃法适用于肝胃不和之证，常用中药包括柴胡、枳壳、陈皮、半夏、佛手、旋覆花、白芍、砂仁、甘草、代赭石、炒麦芽。清肝泻胃法适用于肝胃郁热之证，常用中药包括青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、栀子、吴茱萸、黄连。肝脾同治，肝以疏肝为主，脾以健脾为主，胃以清胃、和胃为主，恢复肝的疏泄功能，肝气疏泄条达，则胃不受侮而胃气通降，木郁、土壅得以疏解，全身气机调畅，出入升降有序。常用药对包括柴胡与枳实，柴胡味苦、辛，归肝、胆经，具有疏肝解郁之功;枳实味苦、辛、酸，归脾、胃经，具有行气消积散痞之功，柴胡与枳实合用肝脾并调、升降相兼。柴胡与陈皮，柴胡善于条达肝气而解郁，陈皮长于理气和胃而消滞，同时醋炒陈皮可入肝行气，两药同用共奏肝胃同治之效。黄连与吴茱萸，黄连味苦、寒，归脾、胃、肝、胆经，具有泻火解毒之功，既泻胃火，又清肝火;吴茱萸味辛、苦、热，归肝、脾、胃经，具有降胃气、疏肝郁之力，两药合用，以吴茱萸之热佐制黄连苦寒之性太过，肝火得清，胃热得泻。

心与脾之间的生理联系不单体现在血液的生成与运行两个方面，在情志调节方面两者之间亦存在相关性。脾胃正常的生理功能是在心神的统率下完成的，又依赖于心血的不断滋养和心阳的推动，所谓“脾之所以能运行水谷者，气也，气虚则凝滞而不行。得心火以温之，乃健运而不息，是为心火脾土”。心主血脉、神明，脾主统血，心有所主，则脾气健旺。在情志方面，思虑过度、劳伤心脾，心神失养，神不守舍，导致功能性消化不良患者情志方面的改变。《灵枢》指出:“心者，精神之所舍也”;“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。刘教授认为心脾同治即养心补脾、安神定志，适用于心脾两虚证，常用药物有龙眼肉、当归、远志、牛膝、甘草、大枣，配以补脾的党参、黄芪、茯苓等，心脾两调、气血并治，脾胃健运得以化水谷为气血，当心气旺盛，神舍其内，才能神志平稳。常用药对为茯苓与远志，茯苓性味甘淡，归心、脾、肾经，具有健脾宁心之功;远志味苦辛、性温，归心、肺、肾经，安神定智，两药合用共奏健脾安神之功。

心主神志，为五脏六腑之大主、精神之所舍，肝主疏泄、调畅情志，可见二者在精神、神志方面有密切关系。神志活动虽分属于五脏，但心为君主之官，主血脉、系神明，只有心血充盈，心气旺盛，神舍其内，方能神志安稳。一旦思虑过度，劳心伤神，心血耗损，心神失养，神不守舍，必致情志逆乱，遂常见 FD 患者伴有失眠多梦，心悸乏力，或忧思多虑、多疑等。胃肠道作为“情绪的反应器”，是机体内唯一由中枢神经、肠神经、自主神经系统共同支配的器官。现代研究表明，FD 常伴有焦虑、抑郁、失眠等精神方面改变，是因为胃肠道的功能由脑 －肠轴共同支配完成的，精神心理因素在 FD 中出现源于脑－肠轴的调节障碍。

刘教授认为目前西医提到的“脑－肠轴”其实与中医学心肝在情绪方面的调节功能是息息相关的。目前心肝同治包括清心泻肝法、养肝安神法，适用于其相关兼症，伴有焦虑、抑郁、失眠等精神方面改变者。清心泻肝法适用于心肝火旺、心神受扰之证，常用中药有柴胡、郁金、竹叶、黄连、黄芩、丹参、生地黄、栀子、淡豆豉等。养肝安神法适用于肝血不足、心神失养之证，常用中药包括合欢花、合欢皮、首乌藤、丹参、琥珀粉等。常用药对为栀子与黄连，栀子味苦、性寒，归心、三焦经，泻心火除烦，同时泻三焦火邪;黄连味苦、性寒，归心、肝经，泻火解毒，两药合用，泻火除烦之力增强，清心火、泻肝火。合欢皮与首乌藤，合欢皮味甘，归心、肝、肺经，具有解郁安神之功;首乌藤味甘、性平，归心、肝经，具有养血安神之功，两药合用同入心、肝经，养肝血、安心神。

栗某，男，28 岁，2015 年 10 月 3 日初诊。主诉:间断脘腹胀满 1 年余，加重 1 个月。现病史:患者 1 年前因工作压力大，精神紧张，出现间断性脘腹胀满，饭后尤甚，于河北省某医院脾胃病科就诊，并间断服用药物，症状时轻时重。1 个月前因情志不畅，症状加重。现主症:胃脘胀满，饭后明显，伴嗳气，反酸，烧心，脐周偶有隐痛，口干口苦，情绪急躁，心烦，恶心、呕吐，纳少，早饱感，寐差，入睡困难，易醒，大便每天1 ～ 2 次，质可，小便调。查体:腹部膨隆，叩鼓音，肝脾肋缘下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌红、苔薄黄腻，脉弦滑。辅助检查:全消化道造影未见明显异常。

西医诊断:功能性消化不良。中医诊断:胃痞病。治则:疏肝和胃，清化湿热。方药:柴胡12g，黄芩 9g，醋香附 12g，白芍20g，延胡索 20g，白芷 15g，枳壳 15g，佩兰 12g，茵陈 20g，紫苏梗 12g，茯苓 20g，厚朴 12g，炒莱菔子 12g，炒麦芽 20g，炒鸡内金 15g，首乌藤 15g，合欢皮 12g。14 剂，每天 1 剂，水煎服。嘱:调畅情志，避免压力过大;合理饮食，宜吃清淡、易消化之品，忌食辛辣刺激、生冷油腻之食;适当运动。

复诊:诸症均有减轻，仍有嗳气、反酸，脐周稍隐痛，脘腹胀满偶作，纳食好转，寐欠安，舌红、苔薄黄，脉弦。于原方去佩兰，肝气犯胃较为明显，故酌加吴茱萸 4g、黄连 9g、代赭石20g、旋覆花 12g，以调和肝胃。14 剂。每天 1 剂，水煎服。

三诊:诸症均减轻，未诉明显不适，舌红、苔薄黄，脉弦。效不更方，继服 14 剂。