下肢水肿，中老年人中很常见。不仅使患者烦恼，而且还会使很多医生困惑。因为引起下肢水肿的病因太多了，而且疾病分布在多个科室，找病因的过程往往令人非常挠头。
实际上，下肢水肿的诊断有思路可循。
水肿的分类水肿通常分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿，凹陷性水肿较为多见。如果用手指按压肿胀部位5秒钟后出现皮肤组织凹陷的话，则是凹陷性水肿了。
凹陷性水肿根据严重程序不等，还可以分为四个等级。
下肢水肿的表现形式出现下肢水肿，首先需要分清是单侧还是双侧，急性还是慢性，这样可以区分出四种情况
急性单侧下肢水肿此处定义的单侧，其实还包括不对称性的水肿。尤其要注意的是：一旦出现这种情况，首先要警惕深静脉血栓的发生，应该立即就诊排除。
深静脉血栓是一种急性发作的深静脉阻塞性疾病，如果延误诊断和治疗可能引发肺栓塞，甚至有危及生命的危险。它的临床表现常常为：
单侧或者双侧腿部肿胀，单侧多见——此为最有识别性的临床表现；小腿疼痛、腿部发红；少数深静脉血栓患者可能只出现腿部肿胀而没有明显的疼痛；患者应该首先进行D二聚体和深静脉超声的检查，以排除急性深静脉血栓的可能。
如果明确排除了DVT，单侧急性下肢水肿的可能还包括：
1. 腿部肌肉拉伤、撕裂
患者常有相关病史、局部皮肤瘀青，部分患者超声检查可看到肌肉内血肿形成。
2. 淋巴管炎或蜂窝组织炎
患者常有寒战发热表现，老年人多发热不明显。皮肤触痛明显，血常规有细菌感染表现。
3. 浅静脉血栓
常可触及条索状的皮下硬块、皮肿红肿，且明显压痛。超声检查可明确。
5. 膕窝囊肿
膕窝囊肿是由于膝关节源性液体使滑液囊膨大，或者由于关节腔内的压力增高导致关节囊后突。膕窝囊肿通常没有明显症状，但如果突然破裂会出现腿部剧烈肿痛，跟DVT表现相似。它的特点是膝盖后方位置疼痛、肿块明显，膝关节僵直。膕窝囊肿本身的增大、压迫静脉也可能导致腿部肿胀或继发DVT。
膕窝囊肿/贝克囊肿
4. May-Thurner综合征：
髂静脉受压综合征，女性较为多见。患者表现为左下肢急性或者慢性肿胀，合并或不合并静脉血栓形成。
5. 膝关节病变：
容易与膕窝囊肿和深静脉血栓相混淆。
急性双侧下肢水肿急性双侧下肢水肿并不常见，最可能的病因包括：
急性心力衰竭药物反应，尤其是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。急性肾病综合征双侧急性深静脉血栓或者下腔静脉血栓对于发生急性双下肢水肿的患者，需要首先考虑DVT的可能性，并行D二聚体检测和下肢静脉超声排除。同时检查患者的用药史。如果患者有呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、呼吸急促、心动过速、颈静脉怒张情况，应该考虑急性心衰可能。
慢性单侧下肢水肿1. 慢性静脉瓣膜功能不全：
最常见的原因。表现为下肢静脉曲张，午后或久站久坐后水肿加重，严重的患者会出现腿部皮肤色沉甚至溃疡形成。
2. 下肢深静脉血栓：
急性期过后，通常仍会持续数月至数年的腿部肿胀。
3. May-Thurner综合征：
水肿为左下肢更为多见。
4. 淋巴水肿：
发达国家成年人淋巴水肿的主要原因是肿瘤手术的淋巴结清扫，而在全世界范围内最常见的原因是丝虫病。淋巴水肿表现为皮肤和皮下增厚，早期淋巴水肿呈凹陷性，随着病情加重、皮肤和脂肪组织纤维化，逐渐呈非凹陷性。
淋巴水肿，图片来自Mayo Clinic
5. 盆腔肿瘤：
少数盆腔肿瘤患者起病隐匿，以单侧下肢肿胀为首发症状。如卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌、淋巴瘤、前列腺癌等，通过压迫静脉或淋巴系统而引起水肿。
慢性双侧下肢水肿下肢静脉疾病是最常见的原因，但需要兼顾到其他病因，包括心衰和肺动脉高压。
慢性双侧下肢水肿常常是多因素的。在一项研究中，初诊为慢性双侧下肢水肿的45位患者中，有32位被初步诊断为慢性静脉疾病，占71%，只有8位被诊断为心力衰竭，但经过进一步评估，明确了引起水肿的原因是心衰15位和肺动脉高压9位。【2】
这项结果很有意思，提示静脉外科医生要避免只看到眼前的静脉病症，需要多因素考量，才能进行针对性的治疗。
对于慢性双侧下肢水肿患者的评估流程包括：详细了解既往病史。如果有心衰病史、呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难，需要考虑心衰的病因；如果有白天过度嗜睡、或者在睡眠时发生呼吸中断，则应怀疑存在睡眠呼吸暂停，需要进一步评估。
慢性双侧下肢的不常见因素还包括：
肾脏疾病肝脏疾病盆腔肿瘤缩窄性心包炎特发性水肿胫前水肿营养不良小结下肢水肿的病因较多，在老年人和有基础疾病的患者中常常是多因素性的。急性下肢水肿，无论是单侧和双侧，都需要考虑到急性深静脉血栓的可能性；慢性血管性疾病的水肿通常表现为单侧下肢、非凹陷性水肿，且睡觉后能明显缓解；双侧下肢水肿多考虑为全身因素。参考文献：
1.UpToDate:Clinical manifestations and evaluation of edema in adults
2.Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, et al. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med 1998; 105:192.
