四逆散
一、古方简介
【来源】《伤寒论》。
【组成】炙甘草6g，枳实6g，柴胡6g，芍药6g。
【功用】透邪解郁，疏肝理脾。
【主治】①阳郁厥逆证。手足不温，或身微热，或咳，或悸，或小便不利，脉弦。②肝郁脾滞证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，或泄利下重，脉弦等。
二、临床新用
内科疾病
1.发热
【案例】某女，18岁。患者于去年盛夏之际，感受暑邪，发热恶寒，汗出身倦，胸闷不舒，经前医调治后，它症已除，惟发热时高时低，以低热为主，时或高热，易医数人不愈，绵延将近1年。诊见：精神萎靡，面色淡白，唇红心烦，脘胁胀闷，恶心欲呕，食欲不振，四肢厥冷，时感恶寒，大暑天还需加衣盖被。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。先后用清暑益气法、甘温除热法，皆如石投海，治疗月余，毫无进展。后察患者整天愁眉苦脸，心情忧郁，始悟其为肝木失于条达，气郁而化热，阳气不能达于四肢，故四肢厥冷；胸胁胀闷、纳呆呕恶亦为肝胃不和之佐证。遂投四逆散加青蒿、黄芩、香附，透解郁热，疏理肝脾，3剂热退厥回，其病顿失[陈荣钟.伤寒方治杂病举隅.浙江中医杂志，1988，：228]。
【按语】本例治疗经过挫折，始获成功。可知精神因素不可不察，且须细审。患者除发热缠绵外，四肢厥逆亦始终不除，与《伤寒论》318条四逆散证病机相符，故投四逆散即取效于反掌之间。费伯雄在《医方论》上说：“四逆散乃表里并治之剂，热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，又不可攻下以碍厥，故但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳郁，阳邪外清，手足自温矣”。其论甚为透彻。
2.肺炎
【案例】某女，45岁，干部。恶寒发热，干咳无痰，胸闷气短，烦躁易怒，口苦咽干，食欲欠佳。内科诊断：左下叶肺炎。服咳必清及肌内注射青、链霉素等药效不佳，舌苔薄黄，脉弦数。证属肝气郁结，化火犯肺。治宜平肝降火，清肺止咳。方用四逆散加桑白皮、杏仁、瓜蒌各9g，地骨皮12g，青黛1g，黄芩12g。二诊：9剂后恶寒、发热已除，干咳无痰、胸闷气短、口苦咽于明显减轻，舌苔薄黄转薄白，脉弦数转弦。药中病所，去青黛，加花粉12g，继进6剂，诸症皆安而愈[张宽智.四逆散临床点滴体会.内蒙古中医药，1987，：30]。
【按语】本例因肝气郁结，气郁化火，肝火灼肺，肺失肃降。故用四逆散疏肝理气和解表，加桑白皮、地骨皮、杏仁、黄芩、青黛清肺止咳，瓜蒌开胸化痰生津，则使肝气得畅，肺气得宣。
3.支气管扩张
【案例】某男，48岁。患者反复咳嗽痰血3年。诊见：素体消瘦，干咳少痰，每以春季或情志不遂即发胸胁胀痛，四肢欠温，咳嗽，痰血色鲜红，口苦作渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。曾在某医院诊为支气管扩张，久治罔效。证属木火刑金，肺络受损。治以清肝解郁，泄热宁络。处方：柴胡6g，芍药、黄芩、炒枳实各12g，生甘草5g，黛蛤散、丹皮、代赭石、白及各9g，大黄炭8g。二诊：上方服5剂后，大便通畅，咳血递止，惟口干，纳谷乏味。守原方去大黄炭、丹皮，加南北沙参各12g，炒麦芽10g，以养肺胃，服5剂。并嘱平时进食银耳莲子汤加适量蜂蜜以善后，随访半年如常[刘国香，等.四逆散临床应用举隅.中医临床与保健，.1993，：27]。
【按语】本案为情志不遂，肝郁化火，木火刑金，肺络受损，血随气逆而致。)用四逆散疏解郁热，调畅气机；青黛、黄芩、丹皮清肝泻火凉血；海蛤壳、生甘草清肺化痰；枳实、大黄炭、白及通腑泄热止血；代赭石以降气逆，气降则火降，火降则气不上逆，而血自随气循经，继以养肺胃，善后获愈。
4.萎缩性胃炎
【案例】某男，43岁，干部。胃脘胀痛10余年，近2年来加重。每因情志不遂，胃脘痛剧连及两胁，按则痛减，呃逆嗳气，食欲不振，曾诊断为萎缩性胃炎，服中西药，效不著。舌苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，肝胃不和。治宜疏肝理气，和胃止痛。方用四逆散加蒲黄、香附各9g，延胡索12g，檀香6g。二诊：连进20剂，胃脘胀痛、呃逆嗳气基本消失。效不更方，去檀香，加砂仁6g，党参9g。继进12剂，胃脘胀痛已除，食欲大增。为固疗效，后以香砂六君子丸调理月余而痊愈，复查胃镜，未发现异常，随访未再复发[张宽智.四逆散临床点滴体会.内蒙古中医药，1987，：30]。
【按语】此例因情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃而致，故用四逆散疏肝理脾和胃。加檀香、香附以增强疏肝理气之力，延胡索、蒲黄活血理气止痛。诸药合用，则使肝疏脾健，胃和痛止。
5.阳虚便秘
【案例】某男，28岁。大便干燥如羊矢，2~3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红，苔薄黄，脉弦数。证属气秘。治宜理气通阳、润肠通便。投四逆散加味，处方：柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g，服4剂便通如常[安少先.四逆散治便秘.陕西中医，1988，：49]。
【按语】宋·《类证活人书·卷四》曰：“问：手足冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑。曰：此名阳证似阴也。”四逆散或然症中有泄利下重，将便秘引申为下重，再见手冷，乃阳气郁结，气郁血滞，肠失濡润而道路不通，不能传送糟粕。四逆散调达气血，疏畅阳郁，薤白辛散苦降，体滑则通，火麻仁体润能去燥，滑利能下行，大便自调。
6.习惯性便秘
【案例】某男，43岁。患者常便秘，每4~5日排便甚则1周1次大便。曾到过多间医院求治，始服清热利湿剂，继服养阴增液剂，均罔效。后伴见阳事不举，医者又投以温肾补血剂，仍无见效，乃来就诊。诊见：便秘，失眠多梦，心烦易怒，口干苦，阳痿，随情志变化而诸症加重，舌边红，苔薄白，脉弦细。证属木郁土虚。治宜疏肝解郁，理气健脾。投以四逆散加味，处方：柴胡、炙甘草各10g，白芍30g，枳实15g，白术20g，薄荷6g。3剂，每日煎服1剂。二诊：服药后，患者解大便1次，稍畅。知药已中病，照原方加党参30g，再进3剂，每日大便1次，便软而畅，失眠亦有改善，阳痿好转。后投滋肾壮阳之剂，先后服药月余，大便通畅，阳痿得愈[甘树炯.四逆散新用.新中医，1988，臣：49]。
【按语】本例患者便秘，阳事不遂，貌似阳虚，前医投以多种方法而无效。医者抓住患者病症随情志变化而加重这一本质性的临床表现，辨其属木郁土虚所致。盖肝主疏泄，情志不舒，致肝气郁而不畅，肝气郁则无以助脾之健运，脾气不升，胃气不顺降，故见便秘。取四逆散，是以柴胡疏肝解郁；枳实行气通下，推导肠气；白芍柔肝平肝；白术、党参补脾健运。诸药合用，共奏疏肝气，舒枢机，顺升降，不通大便而大便自行。
7.肠神经官能症
【案例】某女，42岁，教师。腹泻3周，大便常规检验结果提示无异常，自行服用氯霉素、黄连素等药，均无见效。大便呈水泻状，日行4~6次无定数，先腹痛后腹泻，泻后有后重现象，常于恼怒后10分钟内腹痛欲便，入寐则一切正常。舌红，苔薄，脉弦细小数。诊为情绪性腹泻症，证属木抑侮土，肝脾失调。治拟调理肝脾法。方选四逆散加味，处方：柴胡9g，枳实15g，白术、白芍、茯神各12g，甘草10g，生龙骨、生牡蛎各30g。
二诊：上方服7剂，另嘱患者注意劳逸结合，控制情绪波动。药后1周，腹痛、腹泻基本控制。守原方继服2周，诸症已瘥[马坤范.经方治疗肠神经官能症验案三则.山西中医，1993，9：35]。
【按语】0患者系因劳累过度、情绪波动而引起肠运动功能紊乱的情绪性腹泻症。病程不长，属肝郁脾弱木抑侮土证。方以四逆散疏肝理气，加生龙骨、生牡蛎、茯神、白术，以安神健脾，共奏调理肝脾之效，故能收到良好效果。
8.细菌性痢疾
【案例】某女，42岁。起病1日多，恶寒发热，脘腹胀痛，里急后重，大便日10余次，赤白夹杂，肛门灼热，少便短赤，嗳气纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。曾治无效。诊为痢疾，证属气滞兼湿热。治宜疏肝解郁，佐以清化湿热。方用四逆散加味，处方：柴胡12g，枳壳18g，白芍21g，神曲24g，白头翁30g，绵茵陈、木香、甘草各15g，2剂。二诊：复诊时谓病已减半，上方去绵茵陈，加鸡内金12g，再服2剂后告愈[胡端英.四逆散新用.新中医，1993，：59]。
【按语】本例起病急、时间短，嗳气、脘腹胀痛、里急后重明显，故辨证为气滞兼夹湿热，投四逆散调理气机，并重加清化湿热之白头翁，加木香为行气导滞，药证相合，故疗效佳。
9.神经官能症
【案例】某女，36岁，农民。全身恶寒半年。半年前绝育术后，渐全身恶寒，严重时虽盛夏犹拥棉被，经多家医院检查，未发现器质性病变，诊断为神经官能症。历服中药温补脾肾、调和营卫、补中益气诸剂，及西药谷维素、安定等未效。诊见：全身恶寒，时方仲秋，穿毛线衣数件，犹感不能御寒，纳差口淡，胸闷不适，肢端欠温，面色暗滞，眼圈色暗，舌紫暗，苔白，脉弦细。证属肝郁气滞，阳气失于通达。治宜疏肝解郁，调气通阳。四逆散加味，处方：柴胡、白芍、枳壳、香附各10g，川芎、甘草各5g，桑枝30g，生姜3片，红枣5枚，3剂。二诊：恶寒大减，已能着单衣就诊。继以原方出入，调理10余日而诸症悉除[周世光.经方治验三则.浙江中医学院学报，1993，：53]。
【按语】久病恶寒，多责之于阳虚阴盛，体失温煦所致，如《内经》说：“阳虚则外寒”，然亦有因郁而致者。本例绝育术后，情志抑郁，肝失疏泄，气机阻滞，阳气内郁，不能通达于全身，故恶寒经久不解。前迭投温补之剂，犯实实之戒，故无效。本病与《伤寒论》318条之“少阴病四逆证”，症虽异而病机实同。故治以四逆散疏肝解郁；川芎、香附活血调气；桑枝通经络，达阳气；姜枣调和营卫。诸药合用，使气机宣畅，气血冲和，阳气通达，故恶寒自除。
10.癫痫
【案例】某男，6岁。起初发呆，顷刻昏倒在地，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣，颜面青紫，手足逆冷，约15分钟左右方醒，醒后神志如常，精神不振，日发7~8次，饮食减少，小便黄，舌质红，舌体稍胖，苔黄腻，脉弦滑。经脑电图检查诊为癫痫。证属风痰内闭，阳气内郁，火升痰动，上蒙清窍。治宜平肝熄风，宣郁化痰。处方：柴胡3g，赤芍、郁金、浙贝各6g，枳实、胆星、天竺黄、钩藤各10g，甘草2g，茯苓8g，石菖蒲、僵蚕各5g。二诊：进药5剂后，转为夜晚发，症状减轻，每晚发1~2次，药已中病，原方再进5剂而止。为巩固疗效，嘱其连服25剂后，仅见纳呆，神疲，时有脘腹不适，舌质淡，苔薄黄，脉细弦滑。改用六君子汤加郁金6g，石菖蒲5g，健脾益胃，开郁化痰，连服10剂，以善其后，随访未复发[杨元珍.四逆散加味的临床运用.黑龙江中医药，1985，：33]。
【按语】本案为风痰火邪内郁，风动痰升，阻塞心窍所致。方中四逆散宣郁外达，钩藤、僵蚕平肝熄风，胆星、天竺黄、浙贝母、郁金、石菖蒲豁痰开窍，茯苓理脾安神，使郁宣气降，风熄痰化，则诸症平。再用六君子汤加郁金、石菖蒲，健脾宣郁，巩固疗效，而收全功。
11.癫症
【案例】某男，29岁。患者3日前因与人争执，被殴打辱骂，随即精神失常，于当晚狂躁奔走，次日即精神抑郁，面色晦暗，寡言少语，两目呆滞，答非所问，时而喃喃自语，太息悲哀，不饮不食，彻夜不寐，四肢发冷，时自颤抖，舌苔白腻而滑，脉弦。诊为癫症，证属情志抑郁，肝气不舒，脾失健运，化生痰浊，蒙闭心神。治当疏肝解郁，镇静安神。用四逆散加味，处方：柴胡、枳壳各12g，白芍18g，炙甘草10g，生龙骨、牡蛎、香附，郁金、竹沥各30g，远志、合欢皮各15g，生铁落60g。二诊：服3剂后夜间能寐，四肢转温。原方去龙牡、铁落，加麦芽继进3剂，精神渐趋正常，略能进食，自诉头痛，胸痛，又予四逆散合复元活血汤加减调理而愈[谢焕荣.四逆散临床运用举隅.内蒙古中医药，1989，：20]。
【按语】此例患者由气郁志急所致，情志郁滞，痰阻心窍，神不为之精，识不为之明，发为癫症，若治疗失宜，延及日久，有久癫不痊之虞。予四逆散加香附、郁金疏达气机，调畅内外，加龙骨、牡蛎、生铁落安神镇静，远志、竹沥豁痰开窍，合而气机宣通，气顺痰清，癫清厥回。
12.脑挫裂伤性失语
【案例】某男，9岁，学生。与同伴追逐戏嬉，不慎失足落崖。当即因昏迷不醒，口鼻内有少量流血而急诊入院。检查：体温39C，脉搏120次/分钟，血压测不到，深度昏迷，呼吸急促，躁动不安，呕吐频繁，吐出物为食物残渣及胆汁。头部未见明显肿胀及凹陷性骨折，左侧眼睑部肿甚无法检查，右侧瞳孔散大，对光反射消失，口、鼻内有少量出血。双肺呼吸音粗，心率120次/分钟，律整，余未见异常。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞3.8×101/L，白细胞10.8x10"/L，中性粒细胞占75%，淋巴细胞占25%。西医诊为脑挫裂伤。经用脱水及对症等法抢救治疗，至第7日始逐渐清醒，9日后能下床活动，饮食、睡眠亦趋正常。惟神情呆滞，失语，时而烦躁惊恐，继续用西药并配合针灸治疗，半月未见好转，遂邀中医会诊。诊见：患儿神色佛郁，呼之不应，手足不温，时有烦躁惊恐之状，口角流涎，询知患儿饮食尚可，二便如常。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。证属外伤猝受惊恐，气机逆乱，阳郁不畅，痰浊阻窍。治宜疏肝解郁为主，兼用芳香化浊开窍。拟四逆散加味，处方：柴胡12g，白芍、枳实各10g，广郁金9g，石菖蒲、甘草各6g。嘱取1剂，水煎2次兑匀，分2日服，每日3次。二诊：患儿服药后，翌日晨起突然能呼：勇“妈”、“吃”等简单词句，视患儿神情已不似前日之呆滞，能回答简单问话，如“痛”、“不吃”等，手足亦较前转温，惟口角流涎未减。药已中病，效不更方，继续用原方加远志6g，以增强化痰开窍，交通心肾之功。嘱取1剂，服法同前。三诊：诸症悉除，失语完全恢复，患儿已能准确回答别人的问话。再以原方加减，以资巩固。处方：柴胡、茯苓、白芍各10g，枳实、郁金各8g，石菖蒲、远志、炙甘草各6g。2剂，服法同前，带药出院。半年后随访，患儿无任何后遗症，智力正常[张兴发.)四逆散加味治愈脑挫裂伤失语.新中医，1985，：46]。
【按语】脑外伤后遗症是临床较多见的病症，目前西医尚无理想的治疗方法。中医学认为本病多属“血瘀络阻”，用活血化瘀、疏络通窍等法治疗，效果往往亦不满意。本例患者根据辨证施治的原则，抓住神色怫郁，四肢欠温，口角流涎，及偶有烦躁惊恐之状等症，并结合脉、舌，辨证为气机逆乱，阳郁不达，痰浊阻窍。治以疏肝解郁，化浊开窍法。用四逆散透解郁热，疏理气机，加菖蒲、郁金芳香化浊，豁痰开窍。阳郁即伸，气机调畅，窍开神清则诸症悉除。13.全身肌肉抽搐【案例】白某，男，35岁，农民。全身肌肉阵发性抽搐1年余，近来增剧，1日数发，不能劳动。发时全身僵痉拘急，面部肌肉挛缩，1次持续数分钟至半小时，神识清楚，发后轻微肿疼，身软乏力，休息后如常人，食纳及二便正常。经某医院检查未发现异常，以钙剂治疗，初期有效，后则效果不显。建议中医治疗。诊见：身体壮实，精神尚可，神识清楚，口微渴，脉失濡。治当疏达阳气。用四逆散加味，处方：柴胡15g，酒白芍60g，枳实15g，羌活12g，葛根15g，蜈蚣4条，调理1周后，诸恙递平，相关实验室检查亦复正常，随访未复发[谢焕荣.四逆散临床运用举隅.内蒙古中医药，1989，：20]。
【按语】本例为肝郁不舒，湿热中阻，腑气燥结而致阳明腑实，不通则痛。方用柴胡、香附、枳实疏肝理气，芍药、甘草柔肝缓急止痛；延胡索、川楝子疏肝泄热，行气止痛；川黄连、大黄、蒲公英清热解毒，通腑泄浊。肝气条达，腑气通降，使肝得疏泄则胃不受克，胃无邪犯则自能安康。L本 骨14.身体摇摆症8Q1【案例】某女，39岁。因情志不畅，于5日前突感身体摇摆，逐渐加重，就诊时前俯后仰，不能自制，屡进中西药物不效。伴胸胀痛，四肢厥冷，食欲不振，头目眩晕，舌淡，苔薄白，脉弦。证属阳郁不展，气血不畅，经脉失养。治以宣透阳郁，疏肝理脾。予四逆散加味。处方：柴胡、枳实、甘草、郁金各12g，生牡蛎10g，白芍15g。二诊：3剂后，摇摆缓解。继服5剂，摇摆消失，诸症瘥[陈荣钟.伤寒方治杂病举隅.浙江中医杂志，1988，：228]。
【按语】阳气郁而不展，气血不畅，经脉失养，故身体摇摆。治当鼓舞阳气，宣透阳郁。以四逆散中柴胡、白芍入肝，疏肝以解阳郁，配枳实泻脾气之壅滞，增郁金以加强疏肝理气之力，加生牡蛎以镇潜降逆。诸药合用，可使阳郁得解，气血宣畅，故摇摆得愈。
15.厥证
【案例】某女，45岁。间常昏倒10年余，患者10余年来，一遇情绪不畅，即发昏倒，不省人事，四肢厥冷。发病前常感心胸闷乱，气闭欲绝，随后倒地，约半小时方醒，醒后感觉头晕，胸闷，纳谷不香，溲黄，大便不畅，舌质暗红，苔薄黄，脉沉弦。证属肝气郁结，气血逆乱，并走于上。法宜疏肝解郁，理气降逆，处方：柴胡、苍术、甘草各3g，枳实、赤芍、神曲、山栀子、郁金、丹参各10g，香附子12g，石菖蒲5g。二诊：3剂症减，15剂痊愈[杨元珍.四逆散加味的临床运用.黑龙江中医药，1985，：33]。
【按语】《丹溪心法·六郁》中指出：“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉，故人生诸病，多生于郁。”此案由于肝气郁结，阳气内闭，日久不通，上窜清窍。方用四逆散宣阳解郁，越鞠丸重用香附，疏肝理气，丹参、郁金、石菖蒲活血开窍，则诸症自除。率国二)骨外科疾病
1.胸软骨炎
【案例】某男，31岁。自诉胸膺部痛有定处已3年，经某医院检查诊为胸软骨炎，治疗未效。诊见：面色红润，体质壮实，口不渴，二便通调，胸骨上1/3处有2个约1cmx2cmx2cm大之块状物， 边缘圆突， 压之痛甚， 得寒温不减，推之不移，质硬，局部不肿，皮色不变。舌质青紫，舌苔白，脉涩。证属气滞血瘀，结于胸膺，不通则痛。治宜调畅气机，行气活血，佐以软坚散结。方宗四逆散加味，处方：柴胡、枳实、姜黄各12g，赤芍18g，炙甘草、穿山甲各10g，皂角刺、红花、桃仁各15g，蒲公英30g。二诊：服5剂后疼痛减轻，嘱继进原方。胸骨部隆起肿块缩小为0.5cmx1cm， 疼痛消失， 嘱以原方为散剂， 服3月以巩固之[谢焕荣.四逆散临床运用举隅.内蒙古中医药，1989，：20]。
【按语】此例胸软骨炎，属中医“胸痛”范畴，由于骨组织结构致密，临床治疗较为棘手，且病程长达3年，久病多瘀，宗调气活血，用四逆散行气，佐以桃仁、红花、姜黄活血化瘀止痛，穿山甲、皂角刺穿透力强，能行药直达病所，又能软坚散结通经，诸药合用，气畅血行，则结块自消。
2.湿疹
【案例】某女，10岁。全身湿疹半年余，抓破流水溃烂，伴四肢怕冷，精神疲乏，纳差，口不渴，大便溏，小便黄少，舌淡红，舌体胖，苔黄腻，两手溃烂不便切脉。证属湿热毒邪，遏伏于内；留恋肌肤，日久化腐。治宜透达郁火，燥湿健脾。处方：柴胡、黄柏、白矾各3g，枳实6g，赤芍、通草、陈皮、苍术各5g，六一散、猪苓、茯苓各10g。二诊：服3剂疮面已干，小便转清，四肢转温。原方加淮山药6g，继进6剂，诸症消失，随访未再发[杨元珍.四逆散加味的临床运用.黑龙江中医药，1985，：33]。
【按语】本案为阳郁湿滞，脾失健运，日久化成热毒，流窜肌肤。化腐溃烂，故需用四逆散宣通阳气，猪茯苓健脾燥湿，郁火宣，湿浊化，可取捷效。
3.阑尾炎
【案例】某男，49岁。自诉右下腹疼痛，行走曲伸更甚，转侧不便。经西医诊断为阑尾炎，口服抗生素保守治疗缓解。近日又因情志郁滞，腹痛加重，运动时腹内疼痛更甚，屈腿静卧时疼痛减轻，按之腹部柔软，右下腹麦氏点附近有压痛及反跳痛，无寒热，二便自调，未见下利脓血，口不渴。舌质暗滞，舌苔薄白，脉弦。诊为肠痈，证属气机郁滞，肠胃受损，升降失常。治宜理气行滞，调畅气机。予四逆散加味，处方：柴胡、枳壳、炙甘草、川楝子各10g，生麦芽20g，白芍30g。二诊：服3剂后疼痛消失，惟活动则觉右下腹微有不适。原方白芍减至12g，加薤白10g，继进3剂，诸症消失[谢焕荣.四逆散临床运用举隅.内蒙古中医药，1989，：20]。
【按语】肠痈一症，究其成因不外寒凝、气滞、热壅、血瘀，而临床以实热者居多，气滞与血瘀则是发病的病理基础，本例肠痈重在气滞，气机不畅，气血失和，予四逆散调达气机，使升降相宜，收不治痈而痈自消之效。
4.急性乳腺炎
【案例】某女，36岁。产后10余日，右乳房胀痛、恶寒发热2日，曾用蒲公英外敷无效。诊见：右乳房中度肿大，触痛明显，舌红，苔微黄，脉弦数。诊为乳痈，证属肝郁气滞。治宜疏肝理气解郁。方用四逆散，处方：柴胡、枳壳、甘草各24g，白芍60g。1剂。翌晨二诊：乳房肿痛大减，寒热除。药已效，守上方药再进1剂，后告愈[胡端英.四逆散新用.新中医，1993，：59]。【按语】本例病初起，病程短，尚未成脓，证属肝郁气滞，故投以疏肝理气解郁之四逆散，重用白芍是为加强疏肝解郁、平肝降火之功。
儿科疾病
麻疹
【案例】某女，1岁半。患儿发热3日，麻疹始现，其母喂食油腻之后，当晚突发高热，疹子隐没，口张鼻煽，烦躁不安，呼吸喘促，全身青紫，四肢厥逆，震颤，唇焦齿黄，小便黄少，大便干燥。舌红，苔黄，指纹青紫。证属疹毒内陷，阳郁不达。治宜宣透清热为主。处方：柴胡、蝉蜕、大贝各3g，赤芍2g，枳实、连翘、葛根、黄芩、牛蒡子、淡竹叶、芦根各5g，金银花8g，生石膏30g。二诊：1剂热减疹透，四肢转温，2剂诸症悉减。后用清肺养阴，解毒和胃，调理1周痊愈出院[杨元珍.四逆散加味的临床运用.黑龙江中医药，1985，：33]。
【按语】本案为疹毒内陷，阳郁不宣，加之喂养不当，造成危候。用四逆散宣郁达邪，加金银花、连翘清透热毒，蝉蜕、牛蒡子、淡竹叶、芦根轻宣透疹，生石膏、葛根清热解肌，服后阳郁得宣，疹透热退，转危为安。
妇科男科疾病
1.原发性痛经
【案例】某女，28岁。痛经5年余，近2年来加重，每遇行经期，小腹胀痛难忍，拒按，胸闷烦躁，两乳胀痛连及两胁，月经基本正常，诊断为原发性痛经。曾多次服中西药，效不显。舌质暗，苔薄白，脉弦数。证属肝气郁结，气血瘀滞。治宜疏肝理气，化瘀止痛。方用四逆散加香附9g，丹参、延胡索各12g，红花9g，蒲黄6g。二诊：6剂后胸闷烦躁、小腹胀痛、拒按大减，脉弦数转弦。仍以前方加橘核9g，嘱其每月经前2日服3剂，经后服3剂，连服3个周期，诸症悉除而愈[张宽智.四逆散临床点滴体会.内蒙古中医药，1987，：30]。
【按语】此患者经期小腹胀痛拒按，胸闷烦躁，仍属肝气郁结，气血瘀滞。四逆散力能疏肝理气止痛，加香附以增强其疏肝理气止痛之功，蒲黄、延胡索、红花活血化瘀、行气、止痛。使气疏瘀化，疼痛自止。
2.不孕症
【案例】某女，28岁。患者月经趋后，量少色暗，经前乳房胀痛4年余。诊见：婚后5年未育，月经愆期，量少色暗，经前两乳房胀痛，胸胁满闷，烦躁易怒，甚则四肢逆冷，口干苦，舌质红，苔薄黄，脉弦细。平素抑郁寡欢，久治不效。曾在门诊妇检，生殖系统发育正常。配偶健康，夫妻性生活和谐。证属肝郁气滞，冲任失养，不能受孕。治以疏肝解郁，调补冲任。处方：柴胡、制香附、黄芩、醋青皮各9g，白芍、炒枳实、当归各12g，生甘草5g，金橘叶15g，熟地、枸杞、丹皮各10g。二诊：上方于经前或行经期连服3个周期后，月经以时下，经前诸恙亦递减；经净后继予调补脾肾以益气血，并嘱怡养性情。半年后成孕[刘国香，等.四逆散临床应用举隅.中医临床与保健，1993，：27]。
【按语】本例系肝郁气滞，久郁化火，耗气伤血，冲任失养，故不能摄精成孕。方以四逆散舒肝解郁，通达郁阳；柴胡、香附、橘叶、青皮疏肝调气散结；当归、芍药、熟地、枸杞养血益肾；丹皮、黄芩凉血清热；继以培补脾肾，益其化源，精血得充，冲任得养，则自能受孕。
3.免疫性不育症
【案例】某男，30岁。婚后3年未育，伴两胁不舒，遗精早泄，尿后余沥。舌红，苔薄黄，脉细弦。血清抗精子抗体阳性，活动力差。证属肝郁脾虚，肾精不足。治宜疏肝健脾，补肾填精。以四逆散加味，处方：柴胡4.5g，赤芍12g，枳壳7g，症状消失，精子活动率0.60，活动力正常；为巩固疗效，嘱其间日1剂，再服15剂，半年后其妻怀孕[戴西湖，等.抗精子抗体阳性验案主则.新中医，1991，：38]。
【按语】此案以四逆散疏肝解郁，肝舒则脾健；配黄精以补脾生精；首乌、枸杞子益肾填精，与温肾壮阳之仙灵脾、肉苁蓉、蛇床子相配，则阴阳互济，肾精得充，诸恙悉除，受精成孕。
五官科疾病
1.暴聋
【案例】某男，37岁，农民。双耳失聪10日，10日前因与邻居生气，翌日晨起双耳聋不闻声，耳内堵闷，轰鸣作响，头晕胀而痛，胸闷不舒，烦躁寐差，舌质红，边尖有瘀点，脉弦。检查双耳鼓膜大致正常，音叉试验双耳骨导消失。证属肝郁气滞，逆耳壅窍。治宜理气解郁，降逆通窍。方选四逆散加味，处方：柴胡、枳实、川芎、石菖蒲、白芍、路路通各12g，丹参30g，炮山甲9g，全蝎、甘草各6g。水煎服。守方出入，连服12剂，听力恢复正常，耳鸣熄止，它症亦y[王学让.经方在耳鼻喉科的应用举隅.河南中医，1993，：19]。
【按语】四逆散系仲景为气机失宣或气血郁滞之少阴四逆证而设，有宣达郁滞之功。临床凡见因情志不舒，肝郁气逆，滞壅清窍之耳聋，均可施以四逆散。略施加减，共奏行气解郁、祛瘀活络、通窍复聪之功。
2.耳疽
【案例】某女，52岁。患者右耳珠前处生疽，每逢黎明及日晡时，患处发痒，用手挤压便出脓液，奇臭难闻，曾多次求医未效。常伴头晕，患处恶风，右手心逆冷，大便干结，小便黄灼热，口干苦而臭，纳差，舌红，苔黄厚，脉弦滑。证属肝胆郁热，余毒留恋。治宜平肝宣郁，排脓解毒。处方：柴胡5g，赤芍、枳实、蒲公英、大黄各10g，金银花、败酱草各12g，紫花地丁8g，白芷6g，山栀子、甘草各3g，冬瓜仁20g。二诊：3剂后，恶风逆冷好转，大便通，脓痒减，黄苔退，但见口干欲饮，头晕如故。原方去蒲公英、紫花地丁、山栀子、大黄，加丹参、知母、生黄芪各10g，生石膏15g，连进5剂脓痒均止，诸症消失[杨元珍.四逆散加味的临床运用.黑龙江中医药，1985，：33]。
【按语】胆脉循行于耳之前后，热毒未净，加之屡投苦寒外托之品，使毒邪内郁，化成脓液，日久不止。方中四逆散加山栀子宣散郁火，加金银花、蒲公英、紫花地丁、白芷、冬瓜仁、败酱草清热排脓，大黄导热下行，病情好转。去苦寒攻下之品，加清热生津、益气活血药而病得痊愈。
3.鼻衄
【案例】某女，73岁。鼻衄2周余，衄前1周情志不遂，西医治疗无效，某日就诊时昏仆于地。近2周来每衄作之前1日均见四肢发凉，次日必衄，血色鲜红量多，鼻腔灼热干燥，口干苦思饮，脘腹胀满，大便干燥，尿黄，舌红，苔薄黄，脉沉弦。治宜疏肝理气通阳，清热凉血。方拟四逆散加味，处方：柴胡15g，枳实、白芍各9g，薤白、甘草各6g，白茅根、生地各30g，川楝子12g，2剂见效，又4剂后衄止[安少先.四逆散治便秘.陕西中医，1988，：49]。【按语】“四肢者，诸阳之本也”。四肢发凉又见一派热症，寒热错杂，实乃阳气被遏，不能疏达于四肢，阳证似阴，是四逆散而非四逆汤证，亦不能寒热并投，因寒为假象也。气郁伤肝，郁阳迫阴外渗，血动上溢，则为鼻衄。只疏达郁阳，不知壮水之主以制阳光，阳无偶则郁而为厥，郁阳宣通，而弱阴又岂可不救乎?于是理气与滋阴并投而自止。
4.鼻窦炎
【案例】某女，36岁。每年数发感冒，每次感冒引发鼻塞涕浊，头额疼痛，此次已逾2个月。日间鼻塞，鼻鸣如哨，不辨香臭，晚间鼻塞尤甚，张口以息而口干咽痛，尿少，四肢肿胀，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。诊为鼻渊，治宜透解郁热，祛风利窍，拟四逆散加味治之，处方：柴胡15g，枳实、白芍、羌活、防风、白芷、路路通各9g，吴茱萸4g，生牡蛎30g，甘草6g。二诊：2剂见效，守方加减共服12剂痊愈，随访多年未复发[安少先.四逆散治便秘.陕西中医，1988，：49]。
【按语】鼻渊，初则肺家之病，久则成“胆移热于脑”之证。胆经有郁热，六淫外袭，"则郁热随经上移于脑，热蓄于内，津液蒸浊下流，阻塞窍道而成。四肢肿胀为阳气不达，水湿不化。四逆散透解郁热，羌活、防风祛风解表，吴茱萸降浊阴，牡蛎平肝散内结之热，白芷通窍排脓，路路通通经络。用治“胆移热于脑”之鼻渊，无论新久，多有效验。
5.失音
【案例】某女，52岁。患者因郁怒后突然声哑不出2月。诊见：声哑不出，心烦胸闷，咽喉如有物阻，喜叹息，四肢不温，口干苦，大便干结，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。曾在某医院五官科检查，未见明显器质性病变。证属肝郁侮肺，气机郁闭，金实不鸣。治以疏肝解郁，宣肺利咽。处方：柴胡、桔梗、木蝴蝶各8g，白芍12g，炒枳实15g，生甘草5g，麦冬、炒牛蒡子各10g，蝉蜕7g，西青果9g。二诊：上方服5剂后，声哑有好转，四肢回温，大便通畅。药证合拍，效不更方。三诊：原方继进5剂后，诸恙已瘥。嘱以胖大海泡水代茶饮，并怡悦性情，忌进刺激性食物。随访未再发[刘国香，等.四逆散临床应用举隅.中医临床与保健，1993，：27]。
【按语】本例系郁怒伤肝，木侮肺金，肺气郁闭，而致卒瘩。药以四逆散疏肝解郁，宣达郁阳；配以桔梗、牛蒡子、蝉蜕、西青果、麦冬、木蝴蝶，清肺利咽，共奏肝气条达、肺气直宣而获全功。
