及时诊断，早期规范治疗，是改善幼年特发性关节炎预后的关键。
摘要
幼年特发性关节炎是儿童时期常见的慢性疾病，疾病的复杂性给临床治疗带来很大挑战，患儿预后很差，给患者家庭带来很大的负担。2019年11月修美乐在中国获批治疗多关节型幼年特发性关节炎，临床疗效显著，安全性好，大大改变了患儿的预后，让患儿家庭重现美好生活。
被忽视的幼年“类风湿关节炎”
类风湿关节炎是许多人耳熟能详的一种疾病，在中国，患者人数多达500万以上。通常会被认为只有成人才患病，事实该疾病可发病于任何年龄，自然也包括幼年儿童。目前成人类风湿关节炎的药物研发与临床治疗已取得了较大的进展，但是对幼年发病的类风湿关节炎的关注及研究进展仍然较少。
幼年特发性关节炎：一组16岁以下儿童在排除其他疾病后的不明原因关节肿、痛、热或活动受限、持续6周以上的疾病。该疾病是儿童时期最常见的慢性疾病之一, 以慢性关节炎为其主要特点，可伴有全身多系统损害。全球患病率约为7~401/100000[1]，在亚洲人群中，来自台湾的统计数据显示其患病率为3.8/100000[2]，中国大陆目前尚无大样本的JIA流行病学数据。
JIA临床表现复杂多样，其异质性为临床诊断带来了巨大的困难。目前较常用的分类标准为国际风湿病学联盟JIA分类标准，根据不同临床特点分为7个亚型：全身型JIA、少关节炎型JIA、RF阴性多关节型JIA、RF阳性多关节型JIA、附着点炎症相关JIA、银屑病JIA和分类不明的关节炎[3]。
全身型JIA：一个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周以上，其中连续每天弛张发热时间至少3 d以上，伴随以下一项或更多症状：短暂的、非固定的红斑样皮疹；全身淋巴结大；肝脾大；浆膜炎。
少关节型JIA：发病最初6个月1～4个关节受累，有2个亚型：持续性少关节型JIA，整个疾病过程中关节受累数≤4个；扩展性关节型JIA，病程6个月后关节受累数≥5个。
RF阴性pJIA：发病最初的6个月，5个以上关节受累，类风湿因子阴性。
RF阳性pJIA：发病最初6个月，5个以上关节受累，并且在最初6个月中伴最少间隔3个月以上且2次以上的类风湿因子阳性。
附着点炎症相关的JIA：关节炎合并附着点炎症，或关节炎或附着点炎症，伴有下列情况中至少2项：有骶髂关节压痛和炎症性腰骶部疼痛表现或病史；HLA-B27阳性；6岁以上发病的男性患儿；急性或症状性前葡萄膜炎；家族史中一级亲属有强直性脊柱炎，与附着点炎症相关的关节炎，炎症肠病性关节炎，Reiter’s综合征，急性前葡萄膜炎。
银屑病型JIA：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下至少2项：指炎；指甲凹陷或指甲脱离；家族史中一级亲属有银屑病。
未分类的JIA：不符合上述任何一项或符合上述2项以上类别的关节炎。
早诊早治，改善预后至关重要
JIA幼年起病，病程长，常常会持续到成年，引起包括身体残疾在内的远期发病率显著升高[4]，该疾病是造成小儿残疾的常见原因，重者甚至可能致死。疾病带来的严重后果，不但影响患儿的健康，也给家庭和社会带来了沉重负担。
国内一项研究显示：对94例JIA患者进行随访，随访时间为84~132个月，总体死亡2例，未缓解达到66.7%
分析其疾病预后，33例全身型JIA中，26例发生关节畸形，2例于第七年死于并发感染。12例pJIA患者中2例为RF阳性，全部出现了多关节畸形。RF阴性10例，2例出现急性虹膜睫状体炎。29例ERA中，出现20例腰椎活动受限，不同分型JIA预后存在一定差异，各型关节炎关节功能预后统计如下[5]。
图1：不同亚型JIA关节功能预后III级以上患者比例
除关节畸形外，虹膜睫状体炎与前葡萄膜炎也为JIA常见的眼部并发症，在少关节型JIA且ANA的患儿中，前葡萄膜炎的发生率为17％[6]，巩膜睫状体炎的发生率高达30％[7]。
巨噬细胞活化综合征是全身型JIA的一种严重并发症，可危及生命。临床表现为持续高热、肝脾肿大、皮肤紫癜、黏膜出血和嗜睡、烦躁、头痛、抽搐等中枢神经系统功能异常，部分患儿可有心脏功能、呼吸功能和肾脏功能衰竭。
及时诊断，早期规范治疗，是改善JIA预后的关键。2010年成人类风湿性关节炎达标治疗概念的提出，对JIA的治疗理念产生了重要影响。2018年最新JIA达标治疗推荐，临床缓解状态应为JIA治疗首要目标。CR定义为无显著炎症性疾病活动的体征和症状，包括关节内外炎症、低疾病活动度或可作为替代治疗目标[8]。
然而，过往国内JIA的诊治临床上主要采用非甾体类抗炎药、传统抗风湿病药物、激素等药物治疗，缓解比例较低。国内一项研究对1988~1992年间收治的94例JIA患儿进行随访，有67%的患者治疗10年后仍有疾病活动度，有43.2%患儿有关节畸形，影响正常生活。
近年来随着对疾病机制认识深入与生物制剂的获批，幼年特发性关节炎的治疗已有了更多的选择。生物制剂在JIA领域的应用，是一项里程碑式的进展，其快速并持续起效、全面改善症状的特点，颠覆了JIA的治疗与管理模式，带给患者更好的预后。
2019最新ACR指南贯彻了达标治疗的理念，推荐中/高疾病活动度或伴风险因素的多关节型幼年特发性关节炎患儿及时启用生物制剂，伴高危因素的患儿可以接受生物制剂作为初始治疗[9]。
2019年底，靶向抑制TNF-α的生物制剂药物阿达木单抗在国内获批应用于pJIA治疗，成为中国大陆首个且唯一获批用于pJIA的生物制剂，给广大患儿带来福音，也加快了JIA治疗水平与欧美接轨的进程。阿达木单抗目前在国内获批7个适应症，全球获批15个适应症，长达12年的临床使用经验，证实了这个全人源的TNFα单抗疗效确切，安全性好。
“儿童类风湿关节炎”并非小病，如果处理不当可能殆害终身。当儿童出现疑似症状，应及时就医，通过规范诊治，选择合适的药物，改善患儿的长期预后，让患儿重回健康生活。
专家简介
周志轩，主任医师，首都儿科研究所风湿免疫科主任
现为中华医学会儿科分会风湿学组副组长，北京医学会儿科风湿组副组长，北京医师协会理事。
参考文献：
[1]Manners PJ,et al. The Journal of Rheumatology.2002;29:1520–1530.
[2]Huang JL, et al. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(6):776-80.
[3]Petty RE,et al. J Rheumatol,2004,31(3):390-392.
[4]Van Rossum MA, et al. Arthritis Rheum. 2003; 48:507-15.
[5]94例幼年特发性关节炎预后的分析-中国中医风湿病学杂志2006年第9卷第3、4期
[6]Dannecker GE, et al.Horm Res,2009,72(Suppl1):4-12．
[7]Ravelli A, et al.Arthritis Rheum,2005,52(3):826-832.
[8]Ravelli A, et al. Ann Rheum Dis,2018,77(6):819-828.
[9]Ringold S, et al. Arthritis Care Res 2019;71:717-34.
