儿科常见急诊急症的鉴别诊断
儿童处于生长发育的过程中，各系统器官的功能均不成熟、不完善，易受各种不良内外环境的影响，疾病的发生率较高，且易出现急症和危重症。
而在儿科大量的急诊急症中，有一些是日常饮食护理改变引起的相应变化，这些变化没有病理损害，不影响儿童的生长发育，但需要在仔细回顾日常吃喝拉撒睡玩等生活过往的基础上，及时明确发生的原因，排除危险情况。
一
儿科急诊急症诊疗经过
急症一：便血
家长慌慌张张带着鲜红色的大便、抱着嬉笑玩耍如常的儿童冲入急诊室，这样的场景很常见。不少家长甚至同时把宝贝孩子拉的大便拍照发给亲戚朋友和网络医疗平台咨询。
大多数时候，儿科医生看到孩子一般情况好，全身皮肤粘膜也没有出血，体格检查也没有发现异常情况，就会放心了，然后再询问下病史、简单化验下大便常规。如果是母乳喂养的婴儿，还会重点询问母亲近期的饮食改变。
儿科医生：最近孩子/孩子妈妈有没有吃过番茄、草莓、火龙果、西瓜、红心柚子等等红色水果之类的？
儿童家长1：有吃过，但是这拉出来的像血，不像是番茄呀！大便里边也没有不消化的番茄块、番茄瓣呀？孩子吃奶多了不消化会有奶瓣、奶块的！再说，我们都吃了番茄，比孩子吃得还多，我们的大便怎么不是这个样子？
儿科医生：也许是消化成这个样子，没有吸收掉呀。化验下大便，大便里边如果没有红细胞，就可以排除是出血了。每个人的大便颜色和样子都会受饮食的影响，但影响到啥样子，因人而异，吃同样的食物，不同的人拉出来的大便也可能不一样的。
儿童家长2：孩子妈妈昨天吃了草莓，但是妈妈拉的大便很正常呀，没有红色。妈妈的乳汁也还是乳白色，和平常没有区别呀！难道说，妈妈吃了红色的食物，妈妈的大便和乳汁都没有颜色改变，孩子的大便会变成这样吓人的、像血一样的红色？！
儿科医生：是的，因为妈妈血中、乳汁中这种食物红色素突然增加，小婴儿的胃肠道没有发育成熟，吸收不了，就随着大便拉出来了。我们化验下大便，如果大便里边没有红细胞，就可以排除是出血了，目前孩子又没有其他的不适，就不用太在意大便的颜色变化了。
儿童家长1、2：大便化验回来了，医生您看看有无问题？
儿科医生：很好，大便化验没有任何毛病。问题弄清楚了，是食物给大便染了色，目前孩子也没有出现腹泻呕吐，不需要用药。当然，也可以先不吃这个红色食物，过几天，孩子大便不是这个颜色了，就更加证明是饮食引起的。以后，这个红色食物还可以继续吃，可以适当少吃点，让大便颜色别这么吓人。如果饮食习惯改变不了也没关系，不吸收的拉出来，是正常的生理功能。
急症二：哭闹
哭闹这个症状可见于许多患儿，单纯以哭闹为主诉就诊于儿科急诊的也很多，常见的哭闹诊疗经过有以下五种。
1.有时侯哭闹可能是“肠套叠、肠梗阻”等严重疾病的表现，需要立即急救处理，否则可能会导致严重的不良后果。同时，儿童家长还需要支付医疗费，虽然“看似小病”却可能需要不小的医疗费用。
2.有时候，儿科医生问诊、查体之后的结果是发现孩子衣服上有根小刺，清除掉即解决问题了，家长不需要支付任何医疗费。
3.有时侯哭闹仅仅是肠痉挛的表现，孩子喝点温水、肛门排气后就解决问题了，儿童家长也不需要支付任何医疗费。
4.有时侯哭闹是“疱疹性咽峡炎”、“溃疡性口腔炎”、“肺炎”、“急性肠炎”等这些感染性疾病的表现，需要口服、甚至静脉应用抗感染及对症治疗的药物，儿童家长也需要支付一定的医疗费。
5.有时候，哭闹是脑功能异常、心功能异常等危重疾病的痛苦表现，需要急救、收住院、甚至需要收住重症监护病房治疗，儿童家长也是需要支付一定的医疗费。
二
儿科急诊急症解惑
1. 常见的儿科急诊急症
症状是了解病情的重要线索，症状包括患者感知的痛苦和临床医生发现的体征。儿童常无明确的主诉，症状的表达需由与其密切接触的监护人来完成；因此，儿科医生需要与患儿家长充分沟通获得有用的信息，并通过仔细观察、认真查体，发现主要症状和阳性体征，同时还要获取患儿家长对诊断治疗措施的认同及积极配合。
儿科急诊常见的急症有高热、 惊厥、 意识障碍、 瘫痪、 呼吸困难、 紫绀、 呕血、 便血、 哭闹、 头痛、 呕吐、 腹痛、 血尿、少尿等，这些症状都是临床医生必须加以重视、需立即给予评价处理的急症。“医者父母心”，这句古话对儿科医生来说不仅仅是称赞，更是实实在在的职业素养和要求。
上述的这些急症在儿科急诊室均很常见，同样的急症，经过医生的诊断和鉴别诊断，其发生的病因不同，所需要的治疗措施也不同。
有时候，儿童突然出现的症状是因为生活养护不当或变化引起的。在儿科急诊室，儿科医生和儿童家长一起找到了原因，除了挂号费外不需要再支付任何医疗费用就解决了问题。有时候，儿童突然出现的症状是严重或者恶性疾病引起的，在儿科急诊室，儿科医生一旦怀疑有危险因素，就会和儿童家长沟通商量紧急进行下一步的诊疗措施，需要进一步支付相应的医疗费用。
2.儿科急诊急症的特点
儿童机体在组织解剖、病理生理、营养代谢、免疫抗感染以及心理行为等诸多方面均与成人有许多不同之处，这是儿童疾病在发生发展、临床表现、诊断治疗、护理、 预后以及预防等方面均有别于成人的基础。儿科医生和家长，在面对被疾病折磨的患儿及其紧张焦虑的家长时，必须全面考虑儿童的机体特点和患病特点，才能做到正确诊断、有效救治、准确评价。
儿童疾病急症较多，具有起病急 、变化快 、进展迅猛 、病情凶险、病死率高的特点，抢救需争分夺秒。同时，儿科急诊是患儿进入医院的第一道希望之门，在这里，患儿是否得到了恰当、及时的救治非常重要。
因此，我国各级卫生管理部门均把“首诊负责制”作为医疗核心制度中的重中之重。儿科医生熟悉掌握儿科急诊常见急症的诊断和救治措施，快速地对接诊患儿的病情及救治措施进行准确的临床评价，有助于保障儿童的健康、降低儿童的死亡率。
3.儿科常见急诊急症的诊断和鉴别诊断
急性症状的诊断和鉴别诊断是临床医生诊治疾病的基础，任何症状的发生都有其基本的病理生理学基础，但又不是简单的一一对应关系，往往包含很多复杂的影响因素。因此，在临床诊治过程中必须加以综合分析，而不能机械地对号入座。病史采集过程中围绕主诉和现病史，同时也不能忽略个人史、既往史、家族史以及社会环境中可能与本次患病相关的因素。
诊断和鉴别诊断是一个复杂的、辩证思维的过程，需要临床医生综合分析所获取的有关信息，结合多年辛苦积累的医学基础理论知识和临床经验。
儿科急诊常见急症的诊断和鉴别诊断有以下5类：
高热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、瘫痪等常提示神经系统疾病。
呼吸困难、紫绀常提示呼吸或循环系统疾病。
腹痛、呕血、便血常提示消化系统疾病。
血尿、少尿常提示泌尿系统疾病。
当惊厥、意识障碍、呼吸困难或紫绀等症状的发生比较突然，而且进展迅速者，则要注意是否有中毒的可能。
儿科急诊患儿的病情往往较急，如果就医环境拥挤，患儿候诊时间过长，许多危重、急症患儿被隐藏在这些焦急候诊的人群中。因此，儿科医生对急诊患儿的病史采集必须快速准确，而不能慢条斯理地按部就班进行；应当先有重点地简要问明情况，然后边询问边检查，发现需急救的情况要立即抢救，以免延误救治。尽量做到及时恰当的诊断和鉴别诊断患儿，同时避免过度医疗，以免对患儿可能造成的负面影响。
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师 徐灵敏
责任编辑：李小荣
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