张炳厚教授，男，1937年出生于北京，教授，首都医科大学附属北京中医医院主任医师、博士生导师，全国中医药传承博士后导师，全国老中医药专家继承工作第二、三、四批指导老师，第三届首都国医名师。张炳厚教授其学术思想在中医界独树一帜，以脏腑辨证为核心，用方新颖不失规律，遣药奇特不违理法，引经据典，擅用虫药，人称“医林怪杰”、“治痛名家”，精通中医内外妇儿诸科，擅治疑难怪证，尤对慢性肾病及痛证疗效显著。张炳厚教授用药有三怪。一怪是遣方独到。川芎茶调散历来被医家用来治疗外风头痛，而张炳厚却将它化裁治各种内伤头痛，居然屡见奇效；二怪是用药奇特。张炳厚擅用虫蚁之品、毒麻之剂。许多找他治疗头痛的病人会发现，在张炳厚的处方里，都有全蝎和蜈蚣。对此，他解释说：“蜈蚣和全蝎，在此必加。两者同用，效果更捷。虫类药善能通经串络，刮剔瘀垢。我治疗头痛反复验证得出，方中有无蜈蚣、全蝎，功效竟能增损各半，一药之差，效果判然。”三怪是喜治疑难怪症，并每获良效。药量直接决定药效药物剂量不足，效果不佳，会贻误患者。剂量过大，轻的可以产生副作用，重的可以出现危险，所以，药物剂量决不容忽视，根据原则确定药量到底用多少。《神农本草经》中有云：“若用毒药治病，先起如黍、栗，病去即止,不去倍之；不去十倍之,取去为度”。就是说，毒药当以小剂量起用，病、证缓解就马上停药，如果无效，就加倍用之，再无效，可以十倍用之，什么时候吃、什么时候停止，都应当有度。毒药都应是达到目的，中病即止。除此之外，药物的用量还应根据病的轻重缓急、病人的体质强弱，病情轻的用量要少，病重的用量要大，病急的用量要大，久病的或者体衰弱的就应适当的用量少，孕妇用药应当减量。中药大剂量的三个层次第一个是方剂中的个别药物用量大，第二个是实际服用的量大。我还得加第三个概念，就是方中普遍都比较重的，这是药剂量含义的三个方面。一般来说，用量大的一般是治主病、主证的君药；使药用量也比较大。这不是草药煎服一杯半还是一杯的问题，而是实际服药的量。比如桂枝汤，辛温解表的，而桂枝加芍药汤，它们的方子是一样的，倍加芍药之后，不但能辛温解表，还能止腹痛。所以一个药的加量，一个可能就是把整个主症给变了，一个可能就兼治了别的症状。由此可见，正确掌握药物剂量的重要性。方剂的实际服用量也直接影响到方剂的使用效果。我有时候在治一个病的兼证的时候，发现它跟这个病的病因有关，但它又不是主证，可是症状又很明显。我是搞肾病的，是国家中医药管理局的肾病学术带头人。我治肾病都用类方，治肾八法，我都用地龟汤来变化，但是遇到患者肿得厉害的时候，虽然君药熟地我会用到30～40g，茯苓用到80～150g，用量大。对于重病来说，比如利尿药，不必加四个或者五个的，那样的作用倒缓，辨证之后认准了一个药或者两个药，用量特别大，取得的效果就会非常好。从方剂来讲，药味少，药量大，作用就好，作用就比较及时。方子大，药就比较乱，就没有药味少、用量大的效果好，但是它比较平稳，不易出现不良反应和副作用。所以说大方剂和小方剂也是有区别的。所以药物剂量含义的三方面，都得注意，绝对不可忽视。古今用量变化大既然提到了剂量，就要研究一下古代的度量衡，过去文献上都是几两，后来又是几钱，现在是克。这个不得不认识，但不是我今天讲的主要内容，我只是根据古代的和今天的度量衡，讲一下我认为合适的，同时也是咱们中医界比较多的人认同的度量衡。从文献上而不是实际上讲，剂量古大今小，古代的用量大，现代的用量小。所以看古文献，不能人家用一两你也用一两，而是要研究一下度量衡，不能照搬。比如明、清时期，主要是明代的，李时珍认为“古之一两，今之一钱”。同样是明代的，在他之前的张景岳就认为“今之六钱，古方一两”。之所以提出这两个，是因为特别是在高等院校，从老师到学生都是很注重经方的，也就是《伤寒杂病论》中伤寒杂病这一块，而且就社会上中医学界来讲，用经方的人也不在少数。明朝以前的没有，我所举的例子就是明朝，距汉代有近千年，所以还是更接近汉代的度量衡。最早的有王莽，他认为度量衡是：一两等于四钱八分，按现在的克数来说相当于15.3g；一升等于现代的200ml。之所以举这个例子，是因为我们现在也是吃汤药的，他的一升就相当于现在的200ml。熟悉药性和不同人群的用药特点给孕妇用药，药量要相对的小，否则可能会引起流产。中药对孕妇可分为禁用和慎用两项，禁用即一般的都不能用，比如有毒性的药和破血的药，红花、大戟、牵牛；活血的三棱、莪术；利水的水蛭、虻虫；芳香的麝香，这些一般都是要禁用的。但是什么都没有绝对，当病人非常急的时候非得用这个药，也可以用，那就得看大夫的水平了。慎用药，如桃仁、红花、附子、肉桂、半夏、冬葵子、车前子，还有许多利尿药也是可能引起流产的。什么事情都是有例外的，比如半夏，它是慎用药，但是半夏在治疗孕妇病是最常见的，孕妇的第一大症就是怀孕后的恶心呕吐，用半夏治疗妊娠呕吐往往效果很好而且没有流产之弊，所以我也很常用。就像《内经》所说的：“有故无陨，亦无陨也”，说白了就是有邪无弊。我刚才讲到《神农本草经》说“不去，十倍之”，不伤身体的原因就是因为有邪无弊，症状好了，邪去了，马上就停止。还有黄连，苦寒药往往有一定的泻下作用。苦寒药里唯有黄连是坚肠胃的，它对胃肠不但没有泻下作用，还有强脾胃的作用。我有一次给一个患者开方子，黄连才用了9g。他去外面听大名人说这方子开得挺好，就是黄连太伤脾胃了。我当时就跟他说：“你这大夫不是特别有名、水平高，而是水平比较差的，黄连是厚肠胃的，怎么会损肠胃呢？你知不知道黄连素？黄连素就是治腹泻的，它怎么会损肠胃，而致腹泻呢？”任何药都有它的特殊性，所以大家在学习中医的时候，除了要熟悉它的主治，还要看多数的文献，历史前沿的文献对药物有不同的评价，对药物治疗的范围也有不同的记载。比如桃仁、红花可以一起用，那么什么时候用红花？什么时候用桃仁？桃仁、红花这两个药小量都能活血，大量的时候就是破血药，但是红花是活全身之血，桃仁是活局部之血。再如广郁金、川郁金，大家都知道郁金是气中之血药，那么广郁金和川郁金又有什么区别呢？我只是在这里给大家举个例子，大家对药物应该正确使用。煎药和服药方法我开药，一般都要求患者自己煎药，煎药的方法，这些方面也不是完全固定的，比如治泌尿系感染，我过去有一个清肾丸，现在做成了医院内部制剂，治尿频、尿热、尿痛，下焦湿热。我的衡量在于患者一天一夜有多少次排便，有三个等次：几次，十几次，二十几次。如果是十五次以上的，我让他一天吃三次，晚上睡觉前吃一次，早晨起床后吃一次，中午两点以后吃一次，等到尿一天一夜少于十次的时候再改成一天两次。我的药并不变，药量也比较大，就让他多熬点儿分三次吃，往往就取得很好的效果。我用三石汤治疗发烧，效果特别好。我是2003年北京和国家防治“非典”的专家。在北京我用了三石汤治疗发烧效果很好，好多单位都使用了。2004年北京有7例“非典”的患者在地坛医院住院。其中，有一个发高烧的病人，是一个大学生，烧得厉害，体温经常是41℃以上，他还不相信中药，我得给他做工作。一开始吃的时候效果不好，我就让他每隔20分钟吃40ml，药就一直那么煎着。我们当时是两三天去看一次，当我第二次去的时候，他的体温就正常了。关键就是让患者频服。掌握用药量的12条黄金法则1.因气候、地理、性别、体质制宜；2.熟悉历代度量衡及药量度量衡的演变；3.根据药物的质量；4.根据药物的毒性；5.根据临床的主病主证；6.根据药物的使用目的；7.根据辨证论治的精确；8.根据药物的配伍反佐；9.根据药物的煎煮时间；10.根据药物的煎煮工具；11.根据历代前贤用药的体会和相关文献；12.根据自己的用药经验和临床体会。
本文根据《北京中医名家巡讲实录》一书部分内容改编
