01.心肌缺血
冠状动脉疾病 包括急性冠脉综合征和其他变异型心绞痛。心肌缺血典型的胸骨后疼痛分布如图 1 所示。
胸骨后疼痛或疼痛位于前胸部应被视为心源性疼痛，除非证明为其他原因。
图1 心肌缺血疼痛的典型部位
应始终牢记其疼痛部位的广泛变异，从脐到下颌，包括颈部、手臂、腹部和肩胛间区。左臂的牵涉痛比右臂通常要多 20 倍以上。
图2 心肌缺血疼痛的其他部位
疼痛的性质通常是典型的。患者经常使用“被拳头紧握”的感觉来说明这种压榨感。
放射痛的存在有助于鉴别 心肌缺血性疼痛和心包炎引起的疼痛。询问诱发因素和缓解方式将有助于鉴别缺血性疼痛和来自脊柱的疼痛性质几乎一样的牵涉痛。伴随症状包括呼吸困难、恶心、呕吐、出汗。
如果胸骨后疼痛和心肌缺血的疼痛几乎相同，但诱因不是用力，而是弯腰、举重、伸拉和平卧，则可能诊断为胃食管反流和食管炎。这和缺血性心脏病经常混淆，并且还会引起左臂的放射痛。
表 1 归纳了急性冠脉综合征的所有类型。
表1 急性冠脉综合征的类型
稳定型心绞痛
疼痛一般持续几分钟，并且可以通过休息和含服硝酸甘油缓解。这种疼痛也可能是由于心律不齐造成的。
心肌梗死
缺血性疼痛持续 15 ～ 20 分钟通常是梗死。这种疼痛常常非常剧烈且带有冲击性，疼痛程度也不同，偶尔有发作时没有疼痛感，常见于糖尿病患者。这种病情常表现为脸色苍白、出汗、呕吐。
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛包括静息型心绞痛，严重的缺血性胸痛可持续 15 ～ 20 分钟甚至更长时间。常被分为低风险心肌微小损伤和高风险心肌微小损伤。
为了更好地管理治疗，最好根据急性缺血性胸部疼痛的典型临床表现，将其分为 ST 段抬高心肌梗死或非 ST段抬高急性冠状动脉粥样硬化性心脏病；非 ST 段抬高急性冠心病包括心肌梗死和不稳定型心绞痛。
02.主动脉夹层
主动脉夹层引起的疼痛常常是近于中线的胸骨后和肩胛间区突发、严重的撕裂样绞痛。
图3 主动脉夹层疼痛的部位
· 一个重要的临床特征是 脉搏双侧不对称；
· 可引起腹部、腰部和腿部的放射痛；
· 冠状动脉和肾动脉闭塞会出现相关的症状和体征；
· 可发生偏瘫、主动脉瓣关闭不全或心脏压塞。
03.肺栓塞
随着肺动脉主干或其重要分支的闭塞，疼痛会表现非常明显，特别是当阻塞超过肺动脉干横截面的 50% 时。
但在临床上，对本病作出诊断比较困难，特别是仅表现为呼吸困难而无疼痛时。
栓塞通常会表现为胸骨后的胸部疼痛，甚至还会出现晕厥和呼吸困难。另外，伴有大量栓子时会发生低血压、急性右心衰竭或心脏停搏。体格检查可以看似正常。
图4肺栓塞的疼痛部位
肺梗死的症状通常没有肺栓塞明显，常表现为胸膜炎性胸痛、咯血。肺梗死使约 10% 的肺栓塞病情变得复杂。通常通过 V/Q 测定和CT 肺血管造影或螺旋 CT 扫描确诊。
04.急性心包炎
心包炎可导致 3 种不同类型的疼痛：
1.胸膜炎性疼痛，咳嗽和深吸气加重疼痛，有时吞咽会导致疼痛，平躺时疼痛加重，通过端坐可缓解或减轻；
2.类似心肌梗死的胸骨后沉闷、压榨性疼痛；
3.疼痛和心搏同步，并且感觉在心前区和左肩部。
偶尔有两种类型的疼痛同时存在，很少有 3 种。
图5 心包炎的疼痛部位
05.自发性气胸
急性起病的胸膜炎性疼痛和伴呼吸困难的患者，若患有哮喘或肺气肿则提示气胸。这是由胸膜下“肺大疱”或小气囊破裂引起。
经常发生在年轻、消瘦的男性，没有其他肺部疾病。疼痛从轻微到严重，可以发生在胸部的任何部位，有时在胸骨后。疼痛的典型分布如图 6 所示。诊断依据 X 线片等影像学检查。
图6 气胸的疼痛部位
如果张力性气胸使患者疼痛、呼吸急促，则需进行紧急胸腔减压。表 2 比较了急性胸痛的严重病因。
表 2 急性胸痛严重病因的比较
本文来源：授权节选自后浪出版公司《全科医学》
本文作者：[澳]约翰·莫塔著；张泽灵 刘先霞主译
