室上速的急性转复，已不再推荐胺碘酮
室上速发作的患者，会伴有明显的心悸症状，有的患者描述，感觉心脏已经提到了嗓子眼，有的患者描述，感觉心脏就要跳出来了，此时，需要快速终止室上性心动过速，缓解患者不适的症状。图1 典型室上性心动过速心电图既往应用胺碘酮，我们都知道，胺碘酮起作用是需要一个累积剂量的，就这样静点了24个小时的胺碘酮，在很长一段时间后，患者的室上速终止了，可到底是自行终止，还是胺碘酮真的起了一些作用，不得而知。有一些女性患者，曾有室上速的发作，没有在意，到怀孕的时候，室上速发作的没完没了，本来孕期就有各种躯体不适，加上室上速发作，真的是雪上加霜，孕妇用药要求本来就很严格，甚至半衰期只有30s的腺苷都是IIa类推荐，更何况起效慢、半衰期奇长而又伴有多系统副反应的胺碘酮呢？鉴于此，在2019年室上速管理指南的室上速急性转复推荐中，根本未提胺碘酮，也没有做任何的推荐。图2 在2019年的室上速指南关于窄QRS波心动过速急性期管理中，胺碘酮未被做任何推荐02室上速的慢性控制，已不再推荐胺碘酮
室上速急性发作转复了，患者还会希望能够服用药物，避免复发，这种心悸的感觉，估计多数人都不想再次尝试。可是此时选用药物，就矛盾了，因为室上速发作，并不是每天都有，长期服用药物，可能减少室上速的发作，但不能完全避免发作，可药物的长期应用，也会有其副作用，高概率的副作用，对比可能减少的发作，似乎并没有那么划算。所以人们想到了一种服药方法，叫做“pill in pocket”，意思是说随身备用药物，在出现心悸，怀疑室上速发作时中大剂量顿服，终止室上速。这种用法的药物中，胺碘酮赫然在列，由于这种方法存在转复成功率低和转复后心率慢甚至停搏的风险，以及射频消融手术对室上速的极高的治疗成功率，在2019年的室上速管理指南中，已不再推荐pill in pocket的服药方法，提高了射频消融手术的治疗地位，自然，胺碘酮也就退出了室上速慢性治疗的舞台。03房颤伴有预激前传，胺碘酮可能增加死亡率
预激综合征，意味着心房和心室之间存在一条旁道，这条旁道和房室结不同，其不应期短，不具有递减传导的特性，因而在房颤发作时很危险，房室结能够过滤掉一些心房激动使其不能下传，因而心室率不会太快，还能接受，但对于旁道，可是来者不拒，心室率近乎等于心房率，最坏的结果，心房在房颤，心室在室颤，常可导致患者猝死。既往在房颤伴有预激前传的药物治疗中，胺碘酮是被推荐的药物之一，认为其可同时减慢房室结和旁道的传导，起到减慢心室率的作用。而近来由于出现了房颤伴预激前传的散在病例报告，并且临床中发现，应用胺碘酮可导致房颤伴预激心室率增快，实验研究发现，使用胺碘酮后，部分旁道不应期缩短，这可能是造成房颤伴预激前传患者死亡的原因。和前面的不再推荐不用，2019年的指南明确强调，房颤伴预激前传，应用胺碘酮为III类推荐。图3 对于房颤伴有预激前传，胺碘酮为III类推荐胺碘酮已然不是治疗心动过速的“万金油”，下一次遇到室上速和宽QRS波心动过速，是否使用胺碘酮，可要三思而后行！参考文献：[1] Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, et al. 2019 ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Tachycardia: The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology : Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology . Eur Heart J 2019; Aug 31.[2] Etheridge SP, Escudero CA, Blaufox AD, et al. Life-threatening event risk in children with Wolff-Parkinson-White syndrome: a multicenter international study. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 433-444.[3] Gemma LW, Steinberg LA, Prystowsky EN, et al. Development of rapid preexcited ventricular response to atrial fibrillation in a patient with intermit- tent preexcitation. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 347-350.[4] Boriani G, Biffi M, Frabetti L, et al. Ventricular fibrillation after intravenous amiodarone in Wolff-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation. Am Heart J. 1996; 131: 1214-1216.[5] Schu ̈tzenberger W, Leisch F, Gmeiner R. Enhanced accessory pathway conduction following intravenous amiodarone in atrial fibrillation. A case report. Int J. Cardiol 1987; 16: 93-95.[6] Simonian SM, Lotfipour S, Wall C, Langdorf MI. Challenging the superiority of amiodarone for rate control in Wolff-Parkinson-White and atrial fibrillation. Intern Emerg Med 2010; 5: 421-426.[7] Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, et al. Wolff-Parkinson-White syndrome in the era of catheter ablation: insights from a registry study of 2169 patients. Circulation 2014; 130: 811-819.
