小儿正常胸廓发育特点及异常病变的临床意义
正常小儿胸廓的发育特点
正常小儿的胸廓大小以及外形常因为年龄及生长发育而存在一定的个体差异，一般均两侧对称，双肩位于同一水平上。婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，略小于左右径或与其几乎相等，故婴幼儿胸廓呈桶状或圆柱形；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸腔小而肺脏相对较大，呼吸肌发育差；纵隔体积相对较大，周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。2岁以后小儿随着生长发育，胸廓的横径增加相对较快，左右径逐渐大于前后径，胸廓呈现横椭圆柱形。
正常婴幼儿由于剑突和胸骨之间连接不紧密，可出现剑突处突出，类似断裂状改变。
临床医生常常测量胸围来判断小儿肺与胸廓的生长发育是否正常。胸围是指平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周的长度，多计数到2.5px。一般新生儿出生时胸围800px，略小于头围1～50px。1岁左右胸围约等于头围，此后胸围约为头围+cm。如果小儿头、胸围的交叉时间延后，多提示患儿营养生长发育偏差。
小儿胸廓检查注意事项
临床医生在检查小儿胸廓时，常以视诊和触诊为主，必要时辅以听诊或叩诊。正常小儿胸壁皮肤无明显静脉可见，亦无动脉搏动，触诊时若不以手用力加压，一般均无疼痛。检查胸壁时应注意胸壁静脉有无显露或曲张，有无动脉搏动，胸壁软组织有无肿胀，有无皮下气肿，肋间隙有无回缩或膨隆，有无异常触压痛等。
如发现小儿胸壁静脉显露或曲张，则应进一步检查血流方向。方法为：选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移使两指之间的一段静脉无血液充盈；然后放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下，反之亦然。
小儿胸壁异常病变及临床意义
1.胸壁静脉显露或扩张：正常小儿胸壁静脉多不明显，部分营养不良、皮下脂肪较少的小儿可于侧胸壁见到表浅静脉。如小儿胸壁若有比较明显的静脉充盈或曲张，即为病态。
1.1小儿胸前壁静脉明显扩张并向下延至腹壁，而血流方向向下，则可见于上腔静脉阻塞或受压患儿；
1.2一侧胸壁静脉怒张，提示头臂静脉受压或阻塞；
1.3胸侧壁静脉曲张，且向下蔓延至腹壁和脐周围，血流方向脐以上者向上，脐以下者向下，可能是门静脉高压；如脐周静脉扩张不明显，如血流均向上，可能为下腔静脉阻塞。
1.4胸骨柄前小静脉扩张，可能为胸骨后甲状腺肿大所致。
1.5肋弓下缘小静脉扩张：见于重度脓胸、肺气肿、门静脉高压的早期或上、下腔静脉回流受阻的初起阶段。
2. 皮下气肿：指胸部皮下组织有气体积聚，视诊可见胸壁外观肿胀，触诊可引起气体在皮下组织内移动，有柔软而带弹性的捻发感或握雪感。可见于胸部外伤、肺结核、支气管炎、支气管哮喘等患儿。部分给予胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的患儿以及部分给以呼吸机辅助通气等患儿也可能发生皮下气肿。
3. 胸壁动脉搏动：正常时胸壁浅动脉不可能见到，若是见到或触及浅动脉搏动，可能为主动脉狭窄。
4.胸壁水肿：胸壁弥漫性水肿可见于各种原因引起的全身水肿性疾病在胸部的表现，局限于胸部或一侧胸部的水肿可见局部胸壁炎症。胸骨前局限性水肿可见于腮腺炎患儿。另外，如果患儿患有胸膜炎伴有大量胸腔积液时，可触及胸部肋间隙增宽和软组织水肿。
5.胸壁疼痛：正常胸壁如不以手用力加压或重叩，一般均无疼痛。胸壁疼痛多见于以下几种情况：
5.1胸骨部位疼痛：如小儿患有胃食管反流、胃炎、消化性溃疡、胸腺肿瘤等疾病或纵隔内心血管、气管、肺部等器官疾病，可引起胸骨部位的放射痛。另外，白血病患儿侵犯胸骨时，也可以有胸骨疼痛。
5.2心前区疼痛：见于心脏及心包病变，心律失常、膈胸膜炎、过度换气综合征等。
5.3胸部局限疼痛：肋间神经炎患儿肋间隙可有压痛；肋软骨炎患儿于肋骨和肋软骨交界处可有压痛；胸壁局部软组织炎症或损伤，肋骨肋软骨局部损伤或骨折等也可出现局部疼痛及其他伴随症状。大叶性肺炎、胸腔积液、支原体肺炎、持续的严重咳嗽或哮喘等呼吸道疾病可有肋胁部疼痛。白血病、幼年性类风湿性关节炎等胸外疾病累及胸部骨骼时也会出现局部疼痛。
除上述原因外，多种胸部或胸外疾病均可能导致患儿出现胸痛的感觉。临床医生必须综合分析，仔细查体，详细询问病史，必要时可借助心电图、X片、CT、彩超等辅助检查协助诊治。
6.肋间隙：正常小儿两侧肋间隙基本对称等宽。如患儿吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙回缩提示气道不畅，临床称为“三凹征”。如患儿单侧大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿或肿瘤等占位性病变等，可见患侧肋间隙膨隆；单侧肺不张、肺实变、胸膜粘连或肺叶切除术后等可见患侧肋间隙变窄；胸壁肿瘤、主动脉瘤或心脏明显增大等可见相应肋间隙膨隆。
小儿胸廓异常病变及临床意义
1.胸廓外形常见异常改变
1.1扁平胸：主要由于患儿双肺含气量减少所致，其胸廓呈扁平状，前后径常短于左右径的一半，两侧肋骨斜度变大较垂直，腹上角小于45°，锁骨突出，锁骨上下凹明显，颈细长而前伸，可见于瘦长体型的正常儿童。病态情况下多见于患有慢性消耗性疾病、营养不良、两肺发育不良等疾病的小儿。
1.2桶状胸：正常婴幼儿或部分矮胖型小儿胸廓可为桶状胸，如6岁后小儿胸廓前后径增加或与左右径几乎相等，甚或超过左右径，呈圆桶状则为病理状态，常由于患儿两肺充气过度，肺容量和体积增加所致，其胸骨被推向前方，两侧肋骨斜度变小较平行，肋间隙加宽且饱满，腹上角大于45°，且呼吸时改变不明显。可见于患有慢性阻塞性肺疾病的患儿，如支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎等。
1.3佝偻病胸：又称为鸡胸，患儿胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，可伴有佝偻病串珠、肋膈沟等表现，形如鸡的胸廓，为佝偻病患儿常见的胸廓改变。此外，粘多糖病、骨软化病、先天性脊椎骨骺发育不良和先天性翼状肩胛综合征等疾病也可使患儿出现鸡胸。
1.4漏斗胸：患儿胸前壁胸骨和肋软骨凹陷，吸气时更为明显，以胸骨下段和剑突处凹陷多见，向下越接近剑突处越为明显，形如漏斗状，凹陷的尖端可在中线的剑突或稍偏剑突的侧方，可见于先天性畸形或增殖体肥大，肢体细长症，佝偻病等。侧位漏斗胸可能是由于胸大肌或胸小肌的缺如所致。
2.胸廓不对称：
2.1脊柱畸形导致的胸廓畸形：如果小儿的脊柱因病例原因出现前凸、后凸、侧凸或侧后凸等畸形改变，均可使患儿胸廓出现对应的不对称性改变，见于佝偻病、脊柱结核、脊柱外伤、先天发育畸形等患儿。
2.2胸廓一侧膨隆或突出：可见于大量胸腔积液或积气、气胸、一侧严重代偿性肺气肿、巨大肺囊肿、肿瘤、膈疝等患儿。
2.3胸廓一侧平坦或下陷：常见于肺不张、一侧慢性肺结核、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等患儿。先天性胸肌缺如或发育不全患儿也会出现患侧胸廓平坦，可伴发肋骨及肋软骨的缺损、患侧乳头缺如等畸形。
3.胸廓局部突起：
3.1胸廓骨性病变：肋骨软骨炎患儿可于肋骨与肋软骨交界处出现一个或数个梭状、较硬的痛性包块，疼痛可持续数周或几个月；患儿发生肋骨骨折时，骨折部位可见突起，并能听到骨摩擦音；坏血病或佝偻病患儿可于肋骨软骨处出现“串珠样改变”，但二者不同，需注意区别；肋骨、肋软骨交界处增大还可见于软骨营养不良、磷酸酶过少症等患儿。此外，肋骨或胸骨结核的寒性脓肿以及肋骨、脊柱、胸骨等骨性结构的先天畸形也可导致胸廓局部突起膨隆。
**临床相关疾病介绍**
坏血病串珠与佝偻病串珠的区别：坏血病为长期缺乏维生素C所致，患儿于肋骨与肋软骨交界处可见尖锐凸起样增生物，；凸起部分内侧由于结合处的胸骨板半脱位形成凹陷，可触及。佝偻病为缺乏维生素D所致，患儿因肋骨干骺端增生膨大可于肋骨与肋软骨交界处出现钝圆形凸起，上下似连接成串，凸起内侧无凹陷，多发生于7-10肋骨。请参考本书佝偻病及坏血病相关章节内容。
3.2胸廓皮肤软组织病变：局部皮肤或软组织的化脓性感染、局部肿瘤、淋巴结肿大、皮下气肿以及脓胸向胸壁穿破所致的自溃性脓胸等均可导致病变局部胸廓隆起。
3.3胸内病变：先天性心脏病、各种原因导致的心脏扩大、心包积液等心脏疾病可导致患儿心前区隆起；主动脉瘤患儿可出现胸骨上窝或胸骨柄处隆起；气胸、纵隔气肿、肺气肿等患儿可出现胸前区或胸廓局部隆起；肺疝患儿哭闹或咳嗽气喘时可于锁骨上窝出现软组织肿块，较小时可无明显不适。
