图1. 指甲解剖结构[1]
下面简述各解剖结构的特点和/或功能：
甲皱襞：为包裹甲板的皮肤组织，包括近端和侧缘甲皱襞，构成甲板的3个面。
甲小皮：附于甲板近端的角质化表皮，封闭近端甲皱襞和甲板之间的空隙。
甲半月：属于远端甲母质，甲母质位于近端甲皱襞下方，是形成甲板的生发上皮。
甲板：呈连续性生长，是甲单元坚硬、半透明的部分。
甲床：位于甲板下方，为上皮和结缔组织。
甲下皮：甲单元的远端，在甲板和甲床边缘的交界处。
儿童甲病不是成人的缩小版
儿童甲改变的构成有各自的特点，这表现为：存在生理性改变；甲病的发生频率与成人不同；不同年龄段的儿童也有各自常见的甲病谱。
下表总结了从出生到5岁期间，不同年龄段相对常见的甲改变。
表1. 5岁以内儿童甲病的分类[2]
另一方面，也有学者对133例儿童甲病患者进行统计分析，总结出不同年龄段儿童的常见甲病。
表2. 不同年龄段儿童的常见指甲疾病
人字形甲[7]
表现为甲板表面斜行和纵向对角线形隆起，并在甲板远端的中心会聚。人字形甲常出现于5~7岁，在成年早期消失。其病因未明，可累及数个指甲，亦可累及所有指甲。
儿童病理性甲改变
先天性和遗传性甲病是一组指甲畸形，出生时或生后第一年出现，发病率不高。后天性甲病是最常见的甲病，多见于4岁以上的儿童。
此外，感染是学龄期儿童甲营养不良的常见原因，包括病毒、细菌和真菌感染。
儿童指甲的恶性和良性肿瘤极为罕见。最常见的良性肿瘤是甲母质痣和甲下外生性骨疣。下表总结了儿童病理性甲改变的病因分类。
表3. 儿童病理性甲改变的病因分类
TEN致脱甲症[1]
当甲母质受累明显时，甲板从近端甲皱襞分离，导致甲板全层横向中断、脱落，称为脱甲症。
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粗面甲
粗面甲[1]
粗面甲意即甲粗糙，是近端甲母质受损所致的良性炎症性甲病。临床分特发性粗面甲和继发性粗面甲，可与斑秃、扁平苔藓、白癜风、特应性皮炎、湿疹和银屑病等相关。受累甲弥漫性粗糙，有纵向和规则的裂隙，通常不透明，呈砂纸状，甲变薄，可能伴有反甲和甲小皮过度角化。粗面甲可累及数目不等的甲，累及所有指趾甲时称为二十甲营养不良。
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甲线状苔藓
甲线状苔藓[2]
线状苔藓罕见，几乎仅见于儿童。累及单个指甲，表现为纵向裂隙、甲分离和远端开裂。常伴丘疹和鳞屑构成的线状皮损，沿Blaschko线分布，不过指甲改变有时是唯一的临床症状。可在数年内自然消退，部分病程更长。
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脓疱性角化不全病
甲母质痣致纵向黑甲[1]
纵向黑甲主要为甲板内的黑素形成的色素带，由静止的黑素细胞活化或增殖所致。与成人不同的是，儿童纵向黑甲的主要原因是甲母质痣，主要是交界痣，可能在出生时出现，也可能在2~4岁时出现，可伴有甲周皮肤色素沉着。约25%的儿童纵向黑甲是由黑色素细胞活化所致。儿童甲黑素瘤极为罕见，因此儿童纵向黑甲常可以考虑定期随访。
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剔甲癖
剔甲癖
剔甲癖是一种甲单元的自身损伤，定义为习惯性剔或撕扯甲单元。特征表现为甲中线营养不良，即甲板中线纵向沟槽伴大量平行横沟，多位于双侧拇指。剔甲癖引起甲母质创伤时可有多种临床征象，包括甲小皮缺失、甲下血肿、近端甲皱襞红斑/溃疡或出血、甲半月增大、甲床暴露及甲板缩短等。剔甲癖可能的并发症为纵向黑甲、继发细菌和病毒感染，如急性细菌性甲沟炎、疱疹性瘭疽等。
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咬甲癖
咬甲癖
咬甲癖指反复啃咬导致指甲变形或诱发甲沟炎。可见甲下出血、反甲、甲软化等表现，严重时出现甲沟炎等并发症。
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甲下外生性骨疣
甲下外生骨疣
外生骨疣是指骨远端的良性肿瘤。更常见于青少年和年轻人，常累及大足趾，与创伤密切相关。外生骨疣临床表现为甲下质硬结节，表面角化，可能伴疼痛或溃疡。
小 结
甲病是皮肤病的一个重要分支，然而其诊断存在诸多挑战。除外多种生理性甲改变外，儿童人群的病理性甲改变病种繁多，部分甲病为儿童特有，如脓疱性角化不全病。也有不少甲病在儿童和成人均可发生，表现类似，如甲银屑病。而纵向黑甲等疾病则突出了成人和儿童人群的不同特点。
正确识别这些甲病同时了解儿童和成人甲病的关键差异有助于后续更合理的处置。
文首答案公布
随堂考试：
下列几种甲病分别诊断什么？
答案：
先天性拇趾错位
甲线状苔藓
粗面甲
纵向黑甲，甲母痣所致
纵向黑甲，仍为甲母痣所致
参考文献：
[1] Chu DH, Rubin AI. Diagnosis and management of nail disorders in children. Pediatr Clin North Am. 2014, 61(2): 293-308.
[2] Michela Starace Aurora Alessandrini Bianca Maria Piraccini. Nail disorders in children. Skin Appendage Disord. 2018, 4(4): 217-229.
[3] Bianca Maria Piraccini, Michela Starace. Nail disorders in infants and children. Curr Opin Pediatr. 2014, 26(4): 440-445.
[4] Karen A Chernoff, Richard K Scher. Nail disorders: kids are not just little people. Clin Dermatol. 2016, 34(6): 736-741.
[5] Kate E Oberlin. Pediatric nail diseases: clinical pearls. Cutis. 2017, 99(2): E19-E21.
[6] Singal A, Bisherwal K. Disorders of nail in infants and children. Indian J Paediatr Dermatol. 2019, 20:101-11
[7] Monteagudo B, Suárez-Amor O. Chevron nail. Indian Pediatr. 2010, 47(2): 181-182.
本文来源：医学界皮肤频道
本文作者：唐教清
责任编辑：李小荣
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