峰流速仪，你真的会用吗？
作者 | 武汉市中心医院呼吸与危重症医学科 尹雯
来源 | 医学界呼吸频道
呼气峰流速亦称最大呼气流量，是指深吸气后用力呼气的最大瞬时流速，主要反应呼吸肌的力量及气道有无阻塞。检测PEF的仪器称为峰流速仪，可分为机械式和电子式。
▲不同厂家生产的PFM。①-③为机械PFM，因其使用简单、价格经济、容易掌握，应用较为广泛；④-⑥为电子PFM，轻巧便捷，但价格稍贵。素材图片来源于网络。
一我国竟仅有10%患者使用过PFM
PFM对于哮喘患者，就像血压计对于高血压患者、血糖仪对于糖尿病患者一样重要。全球哮喘防治倡议建议5岁以上的患者可以每天坚持测PEF，并记录在哮喘日记中以监测病情变化。
《支气管哮喘患者自我管理中国专家共识》也推荐将PEF监测作为哮喘患者自我管理的工具之一[1]。
然而，我国PFM的使用情况不乐观。2015-2016年针对我国中心城市30家医院哮喘患者的管理水平调查显示，仅10.1%的患者使用过PFM，而每日规律使用者仅4.3%，且未使用PFM的原因中，65.2%是由于医生从未介绍[2]。
二简单6步教你正确使用PFM
PFM的正确使用方法：
装上一次性使用配套的吹嘴。
确定游标无随意晃动，且已经归零。
站立或腰背挺直坐位，水平手持PFM勿遮挡游标及出气口，深吸气、吸足，迅速含住吹嘴，不要漏气，立即以最大力气、最快速度将肺内气体呼出。
观察PFM游标箭头所指刻度，并读取数值。
连测3次，取最大值作为PEF值。
每天消毒吹嘴，按照说明书固定时间消毒PFM。
三这几种常见的错误，千万别犯！
1PFM操作有哪些常见错误？研究人员分析1987年-2013年发表的关于PFM使用的英文文献发现PFM操作的常见错误包括：未归零、未进行3次测量、未水平持PFM、手指遮挡游标、呼吸不快速有力、吸气不足等[3]。除此以外，还需提醒以下3点：
▌ 不要用“吐痰样”动作
▲因“吐痰样”动作导致PEF检测值假性升高。图摘自文献《Falsely high peak expiratory flow readings due to acceleration in the mouth》。
一篇和我一样老的文献首次报道了错误使用PFM致PEF假性增高的病例。
医生观察到治疗期间患者PEF出现明显增加，后发现是由于患者错误使用PFM所致，其原文描述为“a spitting action, using the tongue and buccal musculature to accelerate the air through the mouth”，即患者以“吐痰样”动作使舌头和面颊肌肉形成通道加速气体速度导致PEF假性增高[4]。
1998年Chest杂志上发表研究指出这种 “吐痰样”动作可导致PEF值较正常值升高12.4%-68.2%[5]。
▲禁止吐痰。PEF测定时“吐痰样”动作易导致PEF值假性升高。图来源于网络。
▌ 不要使用不合格或自制的吹嘴
另有学者指出，吹嘴外径30 mm、长40-50 mm是接近气管、最适合的尺寸，也是符合实验室及临床肺量计使用的吹嘴，可减少“吐痰样”操作导致的假性增高，而市面流通的PFM吹嘴尺寸不一、外形不一，可能影响测量的结果[6]。
这也提醒我们用合适的、标准规格的吹嘴，切不可以随意更改甚至自制。毕竟，自制透析机在我国也曾有报道。
▌推荐站立位，腰背挺直坐位亦可
急诊或住院患者也常常需要进行PEF测定以评估病情，对于卧床的重病患者，呼吸治疗师有时会让患者在病床上进行PEF检测。为此，有研究特对比了站立位、45°卧床且背部靠枕、坐于床上腿伸直伴身体10°前倾三种姿势对PEF值的影响，发现三种姿势PEF测定值有明显统计学差异，并推荐患者站立检测PEF[7]。另有研究指出，对于不能站立检测的患者，双膝自然弯曲、双脚贴于地面、腰背挺直坐位也是可行的[8]。
好了，错误的用法就不再细数了，我知道很多人是正确的总教不会，错误的一教就会…… ╮╭
四评价哮喘病情，一张PEF记录表帮你搞定
▲哮喘患者症状与PEF记录表。完善个人基本信息，根据个人最佳PEF计算绿色、黄色、红色区域界限值。以×或●或○等形式在相应位置记录每次PEF值，以直线连接即为PEF随时间变化的曲线。此外，需详细记录长期及临时用药情况。
1PEF监测的时间点，有多种方式昼夜检查法：每日早、晚分别测量3次，并在哮喘患者症状与PEF记录表中记录早晚最佳PEF值。
4次检查法：每天测定早上、中午、傍晚和睡前PEF值，例如：06：00、12：00、18：00、24：00。
按症状检测：当患者出现胸闷、气促、咳嗽等症状的时候进行检测，以判断症状与通气功能是否同步。
用药前后检测：使用支气管舒张剂前后进行检测，以确定气道的可逆性及药物疗效。
2PEF的评价哮喘病情有三种方式▌和个人最佳值的比较
在哮喘良好控制2周以上，没有任何症状、患者自我感觉良好情况下，认真测量2周内最高PEF值即为个人最佳值。比较直观的是如下图所示的类似信号灯的颜色区域管理模式。
举个栗子：
患者PEF个人最佳值为500 L/min，则黄灯警告线设定在500×80%=400处，红灯警告线设定在500×50%=250处。
▌和个人预计值的比较
每个人的PEF预计值是不同的，一般与年龄、身高、体重、性别等相关。PEF占预计值≥80%，提示PEF正常或无呼气气流受限；PEF占预计值60%-79%，提示轻-中度的呼气气流受限；如果PEF占预计值＜60%，提示呼气气流受限程度较重。
那么，怎么计算PEF预计值呢？有两种方法，一是查表法，一是公式计算法[9]。
▲15-85岁成人呼气峰值流量值。图摘自《肺功能检查指南 —呼气峰值流量及其变异率检查》
▲5-14岁正常儿童呼气峰值流量值。图摘自《肺功能检查指南 —呼气峰值流量及其变异率检查》
钟南山教授等人建议的正常值PEF计算公式如下；H：身高）：
18岁以上成人：
男性成人PEF=75.6 20.4×A-0.41×A2 0.002×A3 1.19×H
女性成人PEF=282.0 1.79×A-0.046×A2 0.68×H
18岁以下青少年及儿童：
男孩PEF=5.29×H-427.1
女孩PEF=4.94×H-399.8
▌计算日变异率
正常人一天内不同时间点的PEF值可有差异，称为日变异率或昼夜波动率。可用PFM于每日清晨及下午测PEF，一般需连续监测一段时间，取平均值。PEF日变异率＜20%提示哮喘控制良好，PEF日变异率≥20%提示哮喘未控制。
PEF日变异率=×100%
五如何把“没用”的工具变“有用”？
我国流行病学调查数据显示14岁以下儿童哮喘患病率为3%，14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24%，哮喘患者数量多，所导致的社会经济负担巨大。国内外指南及共识均指出PFM是评估哮喘简便有效的工具，但这个 “有用”的工具，为什么“没用”，这是一个值得思考的问题。
前面我们提到，未使用PFM的原因近三分之二是医生从未介绍，而使用PFM者操作的正确性仍不足，可见哮喘患者缺乏有效的宣教及指导。
在此，我们呼吁临床医生、护士、药师联合加强对哮喘患者PFM规范使用的介绍，以强化哮喘患者的疾病自我管理意识，减少及预防哮喘急性发作和急诊入院，减轻疾病心理及经济负担。
同时，我们也呼吁广大的哮喘患者，积极参与到哮喘的自我管理中，提高对疾病的认识，加强哮喘监测、预防哮喘急性发作，和医生一起共同努力，达到哮喘的良好控制。
▲哮喘患者应该学会的自我管理知识与技能。图摘自《支气管哮喘患者自我管理中国专家共识》
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘患者自我管理中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2018;41:171-8.
[2]王文巧, 林江涛, 周新, 等. 2015-2016年我国中心城市30家医院支气管哮喘患者管理水平调查. 中华内科杂志. 2018;57:15-20.
[3]Self TH, George CM, Wallace JL, Patterson SJ, and Finch CK. Incorrect use of peak flow meters: are you observing your patients? J Asthma. 2014;51:566-72.
[4]Connolly CK. Falsely high peak expiratory flow readings due to acceleration in the mouth. Br Med J . 1987;294:285.
[5]Strayhorn V, Leeper K, Tolley E, and Self T. Elevation of peak expiratory flow by a “spitting” maneuver: measured with five peak flowmeters. Chest. 1998;113:1134-6.
[6]Malloy J. Elevation of peak expiratory flow by "spitting" maneuver. Chest. 1998;114:1497-8.
[7]Wallace JL, George CM, Tolley EA , et al. Peak expiratory flow in bed? A comparison of 3 positions. Respir Care. 2013;58:494-7.
[8]McCoy EK, Thomas JL, Sowell RS, et al. An evaluation of peak expiratory flow monitoring: a comparison of sitting versus standing measurements. J Am Board Fam Med. 2010;23:166-70.
[9]中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组. 肺功能检查指南——呼气峰值流量及其变异率检查. 中华结核和呼吸杂志, 2017:426-430.
