文章来源：中华精神科杂志,2019,52: 169-170
作者：张碧丹 周俊英 金雨 汪周兵
摘要克莱恩-莱文综合征主要表现为反复发作的严重嗜睡伴认知、精神和行为异常，发作间期功能状态正常。而与月经周期相关KLS少见，是KLS的一种亚型。我们分析了1例月经相关KLS，通过详细的病史了解、实验室检查、经期及非经期的对比检查等明确诊断，并与发作性睡病、情感性精神障碍等鉴别，对于青春期女性出现周期性嗜睡，应注意与月经周期的相关性，避免误诊。
临床资料患者女，19岁，高三学生。因"反复嗜睡6年"于2018年2月2日到镇江市精神卫生中心就诊。患者自2012年开始无明显诱因反复出现嗜睡，睡眠时间每天多达14~18 h，睡眠期间若不唤醒，几乎不能自行醒来，强行唤醒出现头昏、反应迟缓、注意力不集中。嗜睡症状几乎每月出现，每次持续1~3周不等，嗜睡发作期间无猝倒，但情绪易烦躁，伴食欲下降。发作间歇期日间功能正常，情绪无明显变化。近6年来间断在当地县人民医院、中医院、南通医学院附属医院门诊就诊，辅助检查无阳性发现，均未明确诊断。曾到精神专科门诊就诊，考虑"抑郁症"，但患者未服药治疗。2018年2月2日至我院心理科就诊，门诊考虑"发作性睡病"，推荐至睡眠科就诊。询问病史，患者出生及儿童期发育正常。12岁月经初潮，月经周期26~30 d，经期持续时间长，2周左右。患者14~15岁每次经期多达3周左右，在南通医学院附属医院及江苏大学附属医院妇科就诊均考虑为"月经不规则"，予黄体酮治疗，间断服药治疗1年后，经期缩短至7~10 d。患者首次嗜睡症状出现于月经初潮之后，每次嗜睡发作开始于月经第3、4天，随经期结束嗜睡症状缓解，睡眠恢复7~8 h/d。体格检查：BMI 31.3 kg/m2，体型偏肥胖，内科体检及神经系统检查均未见明显异常。精神检查：意识清，接触交谈好，应答切题，思维形式及内容未见异常，未测及幻觉、妄想等精神病性症状，智能正常。辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、心电图、脑电图、胸片、头颅MRI、腹部及妇科B超均未见异常。血脂偏高。焦虑自评量表42分，无明显焦虑；抑郁自评量表39分，无明显抑郁。因患者嗜睡症状与月经周期存在关联，分别在经期及非经期进行多导睡眠监测，结果为：第1次：总睡眠时间：9.8 h。多次睡眠潜伏期试验：平均睡眠潜伏期6.65 min，出现3次入睡期始发的快速眼动期睡眠；呼吸暂停低通气指数：4.7次/h；Epworth嗜睡量表：15分，提示有嗜睡。第2次：TST：7.9 h。MSLT：平均睡眠潜伏期13.5 min，出现1次SOREMP，AHI：4.2次/h；Epworth嗜睡量表：8分，无明显嗜睡。回顾病情，结合体格检查、精神检查及相关辅助检查，考虑诊断：月经相关克莱恩-莱文综合征。患者因准备高考，担心药物不良反应，未予药物及其他治疗。5个月后随访，患者经期已缩短为d/d，嗜睡发作周期为d/d。经期日睡眠时间9~11 h，非经期日睡眠时间7~8 h。
讨论
嗜睡通常是指过度困倦欲睡的症状，而过度睡眠是指具体疾病。嗜睡表现形式各异，一些表现为每日总睡眠量明显增多，但并没有真正精神体力恢复的感觉，如周期性睡眠增多；另一些则表现为小睡后可以暂时缓解症状，但之后很快重现，如发作性睡病。嗜睡的严重程度通常使用主观评价如Epworth嗜睡量表和客观检查MSLT来量化。通常认为，MSLT平均睡眠潜伏期<8 min定义为具有诊断意义的嗜睡[1]。
日间过度嗜睡在人群中的发生率为0.5%~35.8%，多数报道在5%~15%[2]。引起日间过度嗜睡的原因很多，睡眠呼吸障碍是最常见的病因，其次为发作性睡病[2]。周期性嗜睡即克莱恩-莱文综合征十分少见，临床表现独特[2,3]。该疾病主要表现为反复发作的严重嗜睡伴认知、精神和行为异常，发作间期功能状态正常[2]。北京大学人民医院睡眠中心自2002—2013年仅确诊过该疾病44例[3]。而与月经周期相关的周期性嗜睡已经归为KLS的一种亚型[2]，临床报道更为少见[4,5]，目前全世界仅报道18例[1]。
KLS患病率约为1/100万，80%患者起病于10~20岁，病程中发作期和间歇期交替出现[6]。发作期内患者可出现典型三联征，即强烈嗜睡、食欲和性欲亢进，亦可只出现强烈嗜睡，间歇期完全正常[6]。发作期多持续3~21 d，间歇期可达2周至17年[6]。目前KLS病理生理学尚不清楚，未见敏感性、特异性高的辅助检查，诊断主要靠典型的临床表现及发作模式[7]。依据2014年颁布的《睡眠障碍国际分类》第3版诊断标准[1]，具体包括：患者至少经历2次过度嗜睡及缓解期的反复发作，每次持续2 d至5周；通常这种反复发作每年超过1次，或至少每18个月1次；在发作间期患者的警觉性、认知功能、行为和情绪正常；发作期间患者必须至少出现下列1项症状：认知功能障碍；感知变化；饮食异常；无节制行为；而无其他疾病及药物滥用因素可解释过度嗜睡。本例患者表现为反复发作的过度嗜睡，发作期间伴有食欲下降、情绪烦躁，发作间期患者的睡眠、认知、情绪和进食均表现正常。2次PSG和MSLT监测对比，发作期间总睡眠时间延长、平均睡眠潜伏期缩短，提示经期过度睡眠。患者症状表现及辅助检查符合周期性嗜睡临床特点，发作周期与月经周期相关，故诊断为月经相关KLS。
该疾病首先需与脑器质性疾病鉴别，如嗜睡可能继发于第三脑室肿瘤，结合症状如头痛、呕吐及辅助检查头颅CT或MRI可鉴别。其次与睡眠呼吸暂停综合征鉴别，对于肥胖、打鼾明显的患者，睡眠呼吸暂停可导致白天嗜睡，但嗜睡表现通常无周期性变化，行多导睡眠监测可鉴别，该患者虽然体型肥胖，但PSG监测无睡眠呼吸暂停综合征，故排除。另一种以嗜睡为主要表现的疾病为发作性睡病，二者发病年龄相近，均表现为日间不可控制的嗜睡，以及发作期食欲亢进、认知能力下降等症状[3]，但发作性睡病有典型的"发作"特征，嗜睡通过短时小睡可缓解，1 d内反复发作，同时可能伴有猝倒发作、睡眠瘫痪和睡眠幻觉等[8,9]。除此之外，还需与精神疾病如抑郁症及双相情感障碍鉴别，但患者的精神专科检查及评估均未提示精神疾病可能。
周期性嗜睡目前尚无特效药治疗[10]，其发作的强度及频率多随年龄增长而降低，多数患者起病8年后逐渐自发缓解[4]。本例患者病史6年，第2~3年期间随经期延长嗜睡明显，近半年来有缓解。文献报道，碳酸锂对50%的患者有效，其他促醒剂如盐酸哌甲酯、莫达非尼尽管可以减少患者的睡眠时间，但并不能改善情绪和认知功能等[2]。
由于KLS的间隙性病程和对心境稳定剂的良好反应，故常误诊为情感性精神障碍[11]。本例患者青春期起病，嗜睡呈周期性变化，与抑郁症的起病年龄及发作性病程有相似之处。嗜睡期间唤醒后注意力不集中、头脑反应迟缓、食欲下降等症状与抑郁症主要症状重叠。部分抑郁症患者的睡眠障碍可表现为嗜睡，故上述因素易导致误诊。但是，如果在诊治过程中注意到患者的年龄和性别特点，以及无法解释的嗜睡和行为障碍，即可清晰鉴别[11]。对于青春期女性出现周期性嗜睡，应注意与月经周期的相关性。
参考文献
