一轮沉没，一轮船头损毁严重
一、事故概要2018年1月6日晚上19点50分，在长江口以东大约160海里处，散货船长峰水晶轮与油轮桑吉轮发生交叉碰撞。长峰水晶轮船首撞破桑吉轮右舷首部货舱，桑吉轮瞬间闪爆起火，接着发生数次连环闪爆。
长峰水晶轮从美国的Kalama Port装货，到中国的东莞卸货；载有6.4万吨粮食；船上有21名船员；碰撞前船舶航向约226°。桑吉轮从伊朗的Assaluyeh Port装货，到韩国的Daesan Port卸货；载有11.2万吨凝析油；船上共计32名船员；碰撞前船舶的航向约358°。
当时能见度良好，偏北风4-5级之间，轻浪1-2米。事故发生前海面渔船有4艘，商船4艘。
长峰水晶轮船员在碰撞后不久即弃船逃生，被附近浙岱渔03187船长和船员全部救起。长峰水晶轮于1月10日12时30分在浙江省舟山港靠泊；桑吉轮在持续闪爆燃烧8天后，1月14日12点30分，桑吉轮突然猛烈燃烧，火焰最高达1000米，船体开始下沉。16点45分，桑吉轮沉没；桑吉轮3名船员遇难，29名船员失踪。
桑吉轮爆炸沉没本次事故中共有3名船员遇难，29名人员失踪；长峰水晶轮损毁严重；桑吉轮沉没；凝析油的挥发及不完全燃烧产生的废气造成严重的大气污染；桑吉轮燃料油将会给附近海域造成可预见性的长期的、严重的污染。
二、事故分析根据伊朗发布的事故报告可以看出，这是一起典型的“人的疏忽”造成的事故。两条船舶上三名驾驶员如果能在各个环节按照要求操作，尽职尽责，就可以避免事故的发生。以下是笔者的事故分析。
一）航海专业知识和技术欠缺，以及违规操作是造成这起事故的最主要原因1
长峰水晶轮的大副、三副、瞭望水手及桑吉轮三副、瞭望水手显然违背了《1972年国际海上避碰规则》的关于瞭望的规定《1972年国际海上避碰规则》中第五条规定：“每一船在任何时候都应使用视觉、听觉以及适合当时环境和情况的一切可用手段保持正规的瞭望，以便对局面和碰撞危险做出充分的估计。”
瞭望人员应该使用视觉、听觉、无线电、雷达、AIS及其它助航仪器等适合当时环境的手段，通常是几种手段相互印证，只使用某一种手段进行瞭望是绝对禁止的。视觉瞭望是最基本的瞭望方式，也是最可靠的方式，即使在能见度不良的环境下，也不应放弃视觉的瞭望。
长峰水晶轮大副、三副、瞭望水手完全根据AIS的数据进行判断，对雷达上出现的AIS目标的异常显现，不识别不核查不比对不跟踪。没有保持连续的、不间断的瞭望。在目标的数据发生改变后，没有及时发现。在两船相撞前一分钟，上述人员都没有辨识出两条大船接近并且存在碰撞危险。
从伊朗发布的资料来看，桑吉轮三副完全没有执行瞭望责任，所有的信息都来自瞭望水手的汇报，而且对于VHF采取不应答的态度，让瞭望水手也放弃了无线电瞭望手段。在两船相距1.6海里的时候，在瞭望水手的提醒下，才知道到长峰水晶轮是大船，才意识到要采取避让的行动。从长峰水晶轮首次进入桑吉轮雷达屏幕时间1924LT算起，到被水手提醒时间1947LT，中间有23分钟的时间，也就是说桑吉轮的三副在23分钟的时间内没有做任何有效的瞭望。
从航行轨迹看，两轮几乎在碰撞前没有改变航向
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两轮在渔船众多且繁忙的航区没有执行《1972年国际海上避碰规则》中第六条有关“安全航速”的规定。国际避碰规则中第六条“安全航速”规定：“每一船在任何时候都应以安全航速行驶，以便能采取适当而有效的避碰行动，并能在适合当时环境和情况的距离以内把船停住。”
两轮都是满载航行，且航行在中国东复杂航区，区域内商船、渔船众多。根据这些因素，备车减速航行是航海界通常做法，也是执行“安全航速”规定的良好表现。但可惜的是，没有任何资料显示桑吉轮有备车减速行为，桑吉轮始终保持10.4海里/小时速度行驶，直到碰撞发生；长峰水晶轮在2018年1月6日中午1200LT，不但没有采取减速备车航行，反而加速航行，主机转速由原来的87转，增加为100转，保持13.2海里/小时的速度直到碰撞。
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两轮违反了《1972年国际海上避碰规则》中第七条有关“碰撞危险”的规定。国际海上避碰规则中第七条关于碰撞危险规定：“每一船都应使用适合当时环境和情况的一切可用手段判断是否存在碰撞危险，如有任何怀疑，则应认为存在这种危险；如装有雷达设备并可使用，则应正确予以使用，包括远距离扫描，以便获得碰撞危险的早期警报，并对探测到的物标进行雷达标绘或与其相当的系统观察；不应当根据不充分的信息，特别是不充分的雷达观测信息做出推断。”
长峰水晶轮大副三副仅根据AIS的信息就做出推断，没有使用适合当时海上环境和情况的一切可用手段，显然是根据不充分的信息做出了推断。在后来的AIS信号目标丢失后，没有进行雷达的调节，显然没有正确使用雷达。桑吉轮三副仅根据瞭望水手的报告，从始至终没有见到他瞭望的任何证据。所以他没有使用适合当时海上环境和情况的一切可用手段，没有正确使用雷达，同样是根据了不充分的信息做出了推断。
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桑吉轮三副在两船交叉相遇，本身是让路船的情况下，违反了《1972年国际海上避碰规则》中第八条关于避免碰撞的规定，违反了第十五条交叉相遇局面的规定，第十六条让路船的行动的规定。避碰规则第八条规定：“为避免碰撞所采取的任何行动必须遵循本章各条规定，如当时环境许可，应是积极的，应及早地进行和充分注意运用良好的船艺。”避碰规则第十五条规定：“当两艘机动船交叉相遇致有构成碰撞危险时，有他船在本船右舷的船舶应给他船让路，如当时环境许可，还应避免横越他船的前方。”避碰规则第十六条规定：“ 须给他船让路的船舶，应尽可能及早地采取大幅度的行动，宽裕地让清他船。”
1935LT桑吉轮的瞭望水手提醒三副雷达屏幕上在右侧013°的方位的船舶，同时观测到红灯和绿灯。这个时候经过计算，可以大概算出两船仅相距5.4海里，并且同时可以观测到红绿两侧舷灯。
从上述分析可以看出，两船交叉相遇，且桑吉轮为让路船，5.4海里的位置同时观测到对方船舶的左右两侧舷灯，可以初步判断两船存在碰撞危险。但遗憾的是桑吉轮三副没有采取任何的措施错过了避免碰撞的避让时机，这也是造成本次事故的最主要原因。
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长峰水晶轮作为直航船，违背了避碰规则中第十七条直航船行动规则长峰水晶轮作为直航船舶，在让路船没有采取适当的避让行动时，在合理时间内没有独自采取操纵行动，以避免碰撞，违反了直航船的行动规则。假如长峰水晶轮驾驶员能及时发现桑吉轮没有采取适当的避让行动，并独自采取必要的避让操纵，可能这起灾难式事故就不会发生了。
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长峰水晶轮驾驶员交接班过程中没有严格遵守《中华人民共和国海船船员值班规则》中的相关规定。长峰水晶轮三副1943LT离开房间，大概1944LT到达驾驶台，1955LT就完全接过驾驶的责任。而大副一句“the traffic was clear”就结束交班。交班的时间，只用了短短的一分钟。
1）违反了《中华人民共和国海船船员值班规则》中3.4.2有关规定：“接班驾驶员应确信本班人员完全能履行各自的职责，特别是夜视能力的适应性。接班驾驶员在其视力未完全调节到适应光线条件以前，不应接班。”由明亮的环境突然到了漆黑的场地，在短短的一分钟内，眼睛是无法适应的。
2）违反了值班规则中3.4.3的有关规定：“接班驾驶员提前15分钟上驾驶台，在接班前，应对本船的推算船位或实际船位进行核实，并证实预定的航线、航向和航速的可靠性，还应注意在其值班期间预期可能会遇到的任何航行危险。”接班前在海图上定一个当前船位，核实船舶航行的环境、评估在接下来的一个班中可能的航行危险、核实船舶偏航状况等等，是交接班必有的工作项目。这些工作在一分钟内是不可能完成的。
3）违反了值班规则中3.4.4的有关规定：“交、接班驾驶员应交接清楚下列情况：船位、航向、航速和吃水；船长对船舶航行有关的常规命令和其他特别指示；对航向和航速的有影响的各类因素；驾驶台控制主机时的主机操作程序和使用方法；航行环境的介绍，包括但不限于：正在使用或在值班期间有可能使用的所有航行和安全设备的工作状况；看到的或知道的附近船舶的位置及动态；在值班期间可能会遇到的情况和危险等等。”这么多内容在一分钟内也是不可能交接清楚的。
4）违反了值班规则中3.4.5的有关规定：“如果值班驾驶员在交班前正在进行船舶特殊操纵或其他避免危险的行动，接班驾驶员应在这种操作完成之后，并已确认无任何危险时再接班。”长峰水晶轮大副在交接班前没有进行船舶危险性的观察和评估，没有发现和桑吉轮存在紧迫的碰撞危险；三副接班时也没有对周围船舶的环境进行观察、评估，仅凭大副一句“the traffic was clear”就让大副离开驾驶台，就接过驾驶的责任。在交接班完成后的5分钟就发生了致命的碰撞。
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两轮在雷达的使用中都存在问题正常情况下，沿海航行的船舶，两部雷达的量程为一大一小，通常设置为12海里和6海里档位量程。在使用中根据跟踪目标的远近可以随时调节到适当的量程。这样做的好处就是既能较早的发现目标，又能清晰稳定的跟踪目标。桑吉轮雷达的量程都设置为6海里，且在整个事故发生的过程中，没有看到雷达量程改变。
雷达使用中根据天气和海浪情况，调节增益的大小，过滤掉大量的、细小的杂波，使目标能清晰的显示在屏幕上。在实际使用中，根据目标的远近、在屏幕中显示的强弱等，还需经常性的调节雷达增益，使目标稳定的在雷达屏幕上显示。由于雷达天线的位置及目标的方位，可能存在盲区，必要时需更换雷达进行跟踪观测。1944时许，该轮船位：30°52′.1N/124°58′.8E，航向约225度，航速约13.3节。三副通过AIS信号认为“桑吉”轮为渔船，不存在碰撞危险。桑吉轮这种在雷达上近距离目标反而丢失的现象，可能是盲区，可能增益太大，还可能使量程选择太大等原因导致的。
在雷达上捕捉的目标或者AIS目标，达到雷达上设定预警的CPA和DCPA时，在雷达显示屏幕上就会出现红色标记并且保持闪烁；同时发出声音报警。按照通常做法，在沿海航行的船舶，雷达通常设定TCPA为12分钟，CPA为0.5海里。一旦雷达上出现此类报警，就表明附近船舶与本轮存在紧迫的碰撞危险，驾驶员应该迅速地校对、核查该目标，立即采取行动，防止碰撞。一般来说，该警报是安全的避让之前没有注意到的危险目标情况下的最后机会。桑吉轮三副采取的行动却是关闭声音警报，不去检查核对该目标，不去采取立即的应对行动，失去了最后的安全避让机会。
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长峰水晶轮大副三副不会正确的使用AIS设备船舶自动识别系统集信息采集处理、无线电数据传输、地理信息系统于一体，能连续自动发送本船的呼号、船位、航向、航速等相关信息，同时接受它船的信息。AIS系统最主要的作用就是解决了船舶的识别问题，也为船舶的避碰提供一定的参考数据，但绝不能作为船舶避碰的主要的依据，尤其是两船近距离的避让行动。因为AIS提供的各种数据是由它船提供，受限于它船人员的设定、其它仪器设备的性能等。
AIS提供的船位是受它船的GPS坐标系、水平位置精度因子的设置及天线的位置的影响，在信号传输过程中，还受太阳黑子及天气的影响，由于雷达扫描时间间隔和AIS信息发送时间间隔不一样，造成在雷达显示时出现重影的现象。
AIS目标在雷达或者ECDIS显示屏上显示的是等腰锐角三角形，这个三角形的顶点代表它船的船首向。船首向正常情况就是它船的罗航向，但是它船人员在设定船首向时如果出现错误或者误差时，AIS发送的船首向就是错误的或者带有固定误差的船首向。依据此错误的船首向得出船舶动态的判断就是错误或者是不准确的。
如果AIS 未输入船首向，在航中的船舶，在雷达或者ECDIS显示屏上显示的标记中，等腰锐角三角形的顶点代表船的航迹向，而不再是船首向，航迹向滞后船首向。在船舶转向时，AIS提供的船首向是严重滞后的、与真实的船首向差距是非常大的。
AIS提供的船舶速度有可能是GPS速度，也有可能是计程仪速度，这要看AIS是从哪个计量仪器中获得的数据。在水流比较大的水域，两者的速度差距是很大的，根据此这些数据计算出来的CPA和DCPA会相差很大。
综合上述，由于AIS数据的来源、人为设定等问题，存在很大的不确定性，所以绝对不可以用作近距离船舶避碰的主要数据，更不可以成为避碰的唯一数据。AIS主要作用应该是识别船舶、跟踪船舶，也可作为距离较远船舶间避碰参考数据。
有证据显示，桑吉轮AIS提供的航向有大概20-25°、航速有大概2-3节误差。经过事故调查组的调查证明，桑吉轮AIS航向和航速是由计程仪提供的，和GPS的实际航向和速度相差很多。
长峰水晶轮的大副三副所有避碰数据都是依据AIS数据得出的，说明他们对AIS没有正确的认识，不知道AIS使用中局限性，不会正确的使用AIS设备。
二）两轮相关人员缺乏责任心是造成事故的另一重要的原因在天气海况良好情况下，18海里外船舶就能够在雷达上清楚的显示出来；在能见度佳的时候，通过望远镜能清晰的观测12海里外的大船。假设桑吉轮和长峰水晶轮相距18海里，到两船相遇的时间大概需要49分钟；相距12海里，到两船相遇的时间大概需要32分钟；长峰水晶轮首次进入桑吉轮雷达屏幕的距离是9.8海里，到两船相遇的时间大概需要26分钟。
假如两轮的驾驶员责任心稍强，在碰撞前49分钟就应该能在雷达上彼此发现；在碰撞前32分钟就应该通过视觉彼此发现对方。假如两轮的驾驶员责任心一般的话，在碰撞前26分钟就能在6海里量程的雷达上彼此发现。即使驾驶员责任心非常差，桑吉轮三副在瞭望水手1935LT提醒下，也应该去检查校对；在1936LT雷达上声光报警的时候，应该能发现紧迫的危险。即使驾驶员责任心差到离谱了，长峰水晶轮在交接班前后都应检查核对船舶的航行环境的，都应该能发现已经在眼前的危险。
长峰水晶轮大副和三副在短短的两分多钟就顺利得完成了交接班，大副在交接班期间还接了一个船长的电话；正常人的眼睛由明亮环境转到黑暗环境，大致需要10-15分钟，才能完全适应；忽视了交接班制度规定的各项交接要求；在交接班前也没有对附近海域作危险性的观察与评估；也是缺乏责任心的表现。
三）航海陋习、错误观念和所谓经验增加了本次事故发生的可能性在本次事故中两轮的驾驶员存在众多的航海陋习、存在很多的错误观念和所谓的经验。这些东西进一步增加了本次事故的发生的可能性。
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把本属于自己的让路责任推给其它船舶部分驾驶员不是按照国际避碰规则规定，识别目标，辨别船舶的态势和方位，来厘清让路船和直航船，而是根据船舶的大小，采取避碰行动的难易来确定让路船和直航船。更有甚者部分驾驶员采用不沟通，不理睬，比胆气的方法迫使它船进行避让行动。桑吉轮三副就是典型，该三副在1936LT对瞭望水手说：不用理会高频中的呼叫，这样就会迫使对方采取避让我轮的行动。
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桑吉轮三副在海图室逗留时间太长，仅依靠瞭望水手在驾驶台进行瞭望良好船艺通常做法，驾驶员不得进行与驾驶无关的任何工作，除非这种工作不会影响瞭望及其它驾驶职务行动；驾驶员应该保持连续的正规的瞭望，因确定船位、转向、收发航警信息、海图作业、通信等活动不得不中断瞭望，时间不应超过6分钟，且在中断前应该评估船舶在这段时间内不会出现紧迫危险。
从三副和水手的对答中可以知道，在两船相距1.6海里时候，三副都不知道和谁发生了近在眼前的碰撞危险。由此可以推断该三副没有在驾驶台，仅留瞭望水手在驾驶台进行值守，该三副发出的所有命令都是基于瞭望水手的汇报。而且有证据表明，该三副在海图室逗留了非常长的时间。
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在转向、避让、调整航向时，采用自动舵，小角度连续的进行，这一陋习增加了两轮碰撞的概率在转向、避让、调整航向时，采用自动舵进行，会使船舶在较长的时间内稳性不下来；而且在风浪比较大时，或者变化角度比较大时，还可能会出现自动舵稳定不下来的现象，甚至出现跑舵的现象。如果采用自动舵小角度连续的进行改变的话，不容易引起它船的注意，使这些周围船舶误判，从而发生紧迫局面。良好船艺表现是，在转向、避让、调整航向时，采用手动舵，大角度迅速的进行。
长峰水晶轮大副在1934LT-1942LT期间，连续的采用自动舵调整航向217°到航向225°。而且是在没用确定是否有碰撞危险的情况下进行的。这一行动加剧了碰撞危险，部分业内人士甚至认为，就是这一行动是导致碰撞的最直接原因。
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仅凭某个仪器或者某种手段就轻率判定船舶的态势，从而得出错误的结果，放松警惕船舶驾驶员都应使用适合当时环境和情况的一切可用手段判断是否存在碰撞危险，不应当根据不充分的信息，特别是不充分的仪器信息做出推断。驾驶员要采用多种手段相互比对和印证，即使同一手段，也要从不同的角度进行印证和比对。比如使用雷达时，通过量程的改变就行比对；通过增益的调节进行比对；通过运动模式的改变进行比对；通过雷达显示模式的改变进行比对等等。驾驶员应知道任何仪器设备数据来源和局限性，掌握仪器设备正确使用方法。
长峰水晶轮大副三副仅依靠AIS的显示数据，没有对目标进行雷达捕捉、视觉观察、无线电查问等手段的比对校核，就轻率的做出“I checked again and found that the CPA did not change, then I did not pay any more attention to that vessel”，就轻率的以一句“the traffic was clear”完成了交接。事故调查后得知，桑吉轮AIS提供的航向和航速与实际的航向和航速相差很大。
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交接班前，尽快的使船舶回到计划航线由于避让它船、海域风流的改变、和危险物保持一定的距离等原因，船舶常常偏离计划航线。驾驶人员通常喜欢“把航行在既定航线上的船舶”交给下一个班驾驶员，而不去顾忌周围的环境，更不会顾忌由于尽快的使船舶回到计划航线而损失的航程。
长峰水晶轮的大副如果没有这个陋习的话，想必不会急迫地在交接班前不顾一切的使船舶回到航线上。
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驾驶员间断瞭望，依据不充分的信息，想当然的判断每一船在任何时候都应使用一切可用手段保持正规的瞭望。瞭望应该是多手段的、连续的、不间断的进行，直到驶过让清为止。这样即使目标出现了出乎意料外的行动，也能被及时的发现；排除了仪器设备的错误数据，保证了数据信息的全面性和准确性。
长风水晶轮大副仅根据当时的AIS信息就断定没有危险，就放弃目标的跟踪，这是典型的陋习。
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放弃或忽视视觉瞭望这一最基本的手段，是现代航海技术发展后新的陋习随着科学技术的提高，很多先进的科学技术也进入了航海界。这些科学技术智能化的提供各种数据，大大的减轻船员的工作量，减少了船员判断的时间，延长了反应的时间，减少了各类船舶航行事故。这些新科技手段使部分驾驶员认为视觉瞭望不再重要，甚至有部分驾驶员放弃视觉瞭望，出现了驾驶员固定在雷达、ECDIS、AIS等仪器前操纵船舶的现象，离开这些仪器就手足无措的现象。他们忽视了这些仪器设备的局限性，也没能真正掌握正确的仪器使用方法。就出现了长峰水晶轮驾驶员仅根据AIS数据就进行推断的现象。
无论科技怎样进步，视觉瞭望永远都是最重要的、最基本的、最可靠的瞭望手段。
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雷达使用的陋习通常情况下，沿海航行的船舶，两台雷达都要开启，一部雷达的量程选择为12海里，另外一部6海里。这样做的好处就是既能较早的发现目标，又能清晰稳定的跟踪目标。桑吉轮雷达的量程都设置为6海里，且在整个事故发生的过程中，没有看到雷达量程改变。
在雷达上，目标接近本船，出现声光报警后，驾驶人员嫌烦，随即关闭报警，这又是雷达使用中的另一陋习。驾驶人员可以降低报警的VOLUME，可以ACKNOWLEDGE,但是决不能TURN OFF，以防止其它目标报警时，驾驶人员照样可以得到提醒。而桑吉轮在1936LT，雷达上两目标发出声光报警后，声音警报直接遭到关闭。
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过度自信开英雄船；过度情绪化开负气船是船舶驾驶员的大忌桑吉轮三副如果有虚心的态度，在瞭望人员1935LT汇报长峰水晶轮情况时，就立即检查核对采取行动的话，这起事故完全可以避免。小心驶得万年船，开英雄船、负气船永远是驾驶人员的大忌。
四）紧急情况的处置应急反应能力是衡量一个驾驶员尤其是船长能力的重要指标。在紧急情况下，良好的处置会大大减少损失，甚至完全避免应有的事故的发生。
1. 桑吉轮三副在1947LT发现与长峰水晶轮相距1.6海里，且存在紧迫的碰撞危险。三副第一反应是“为什么对面船舶采取这样的行动呢？”，第二反应是叫船长，直到1949LT的时候才采取先左满舵，后右满舵的慌乱的行动。桑吉轮三副的慌乱，错失了最为宝贵的2分钟。资料显示，4万吨船舶满载全速满舵旋回，2分钟船首向可以改变90°以上，4分钟船首向可以改变180°。
2. 船舶在不可避免发生碰撞的时候，驾驶员应该选择最有助于减少损失和伤害的部位和它船接触。桑吉轮是成品油轮，装有高危的凝析油，这个时候如果选择船尾和它船进行接触，就会避免货油的爆炸。如果桑吉轮意识到碰撞不可避免，采取行动，使船尾和长峰水晶轮接触，非常有可能避免后续的爆炸起火。
3. 碰撞爆炸起火后，桑吉轮船长发出遇险报警；调整船舶起火部位处于下风舷；启动消防泵，准备进行消防灭火等。如果船长在爆炸起火的第一时间，命令全船所有船员穿戴化学防护服进行弃船，船员的生存机会会不会大一些呢？
4. 长峰水晶轮的应急更是没有章法，更是慌乱。碰撞发生后，没有调查评估本船的受损状况和危险程度，更没有调查评估它船的受损状况和危险程度，就立即命令全速倒车；碰撞发生后，没有对本船任何施救，更没有对它船进行救助；事故发生时，没有按下VDR存储按钮，使事故发生前所有的数据被覆盖，使事故调查变得更加困难；碰撞发生后没有进行风险评估，就下令弃船；弃船前没有关闭主辅机，致使船舶没有船员在船的情况下，船舶高速旋回等等。
五）船舶日常监督管理1. 从上述的分析可以得出，两轮的驾驶员无论业务水平还是责任心都是不合格的。
不合格的船员进入到了船队，说明公司的招募考核制度存在问题；长峰水晶轮船长、大副、三副都非常顺利的进入船队，说明船东的招募考核制度形同虚设。
2. 从长峰水晶轮的大副三副交接班情况、瞭望情况、避碰时参考数据来源等等错误做法来看，这些错误不可能是偶发的，一定是平常的工作情况的集中表现。作为船长，没有发现或者发现后这些状况没做改变，他的日常管理和监督是糟糕的，他的工作时是失职的。说明船舶安全管理体系在船的运行是不正常的。
3. 桑吉轮三副忽视瞭望、避让渔船的态度和方法、过度自信等陋习，也应能在船舶的日常管理和监督中有所发现，并做出适当的处理。桑吉轮的日常管理和监督也存在很大的问题。
三、事故总结事故的原因往往不是孤立的，总是一连串的错误形成了完整的事故链，导致事故的发生。就像本次事故一样，在众多的环节当中，只要有一个环节被注意到了，事故链条被掐断了，事故可能就不会发生了。
本次事故再次证明了船舶事故80%以上都是人为的原因造成的这一论断。再次提醒我们要加强人员的监督、管理和考核的重要性。
任何事故前的强化管理总好过事故后的各种分析和总结，愿我们航海界事故分析越来越少！
注：凝析油是指从凝析气田或者油田伴生天然气凝析出来的液相组分，又称天然汽油。强挥发性，低闪点，易燃易爆，毒性，污染危害性，神经毒素，对粘膜有强刺激作用。空气中含量达到700PPM以上立即致人死亡。
